miércoles, 3 de septiembre de 2008
ayudas
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Calentadores de aire inhalado (040303)
Dispositivos que recogen el aire de un área circundante y lo calientan para inhalarlo
Equipo de inhalación (040306)
Dispositivos para ayudar a una persona a inhalar y/o administrar medicamentos en forma de vapor, gas, spray líquido o polvo fino; dispensadores a presión, respiradores a presión, inhaladores automáticos, nebulizadores ultrasónicos y filtros y nebulizadores con dosificadores de aerosol incluidos
Respiradores (040312)
Dispositivos para ayudar a una persona a respirar; equipo para proporcionar ventilación artificial mediante presión intermitente negativa externa o positiva interna por la nariz, la boca o la traquea; algunos filtros y/o purificadores del aire circundante; ventiladores incluidos
Equipos de oxígeno (040318)
Dispositivos para proporcionar oxigeno concentrado; el gas es respirado por la nariz y/o la boca; algunos equipos concentran el oxigeno del aire del ambiente.
Aspiradores (040321)
Dispositivos para aspirar secreciones y/o sustancias de los pulmones
Bancos y cojines para terapia respiratoria (040324)
Dispositivos para posicionar a una persona y ayudarla a respirar o a drenar secreciones de los pulmones
Aparatos para entrenamiento de los músculos respiratorios (040327)
Dispositivos para el entrenamiento de los músculos respiratorios, bien aplicando resistencia cuando una persona está respirando, bien por compresión directa sobre las paredes del tórax; mascarillas que producen una resistencia a la inspiración y/o espiración incluidas
Espirómetros (040330)
Instrumentos para medir la capacidad de inspiración y espiración; espirómetros incluidos
practicas domicilio
REGULACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE
TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO
COMO PRESTACIÓN SANITARIA EN EL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Existen ciertos procesos que, en determinadas situaciones
clínicas, requieren para su tratamiento el uso
de técnicas de terapia respiratoria. La aplicación de
gran parte de estos tratamientos se desarrolla en el medio
hospitalario, pero en ocasiones, puede efectuarse
en el propio domicilio del paciente, siempre y cuando
concurran determinadas circunstancias y requisitos,
evitando así hospitalizaciones innecesarias.
Con fecha 13 de marzo se ha publicado la Orden
Ministerial de 3 de marzo de 1999 que regula la oxigenoterapia
y otras técnicas de terapia respiratoria a domicilio,
como desarrollo del Real Decreto 63/1995, de
20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud.
Los principales puntos que recoge esta Orden son:
• Los conceptosde las diferentes técnicas de terapia
respiratoria a domicilio, a efectos de su financiación
por el Sistema Nacional de Salud:
Oxigenoterapia crónica a domicilio:La administración
de oxígeno en el domicilio a pacientes estables
en situación de insuficiencia respiratoria
crónica.
Ventilación mecánica a domicilio:Técnica destinada
al tratamiento domiciliario de la insuficiencia
respiratoria crónica en pacientes estables que requieren
soporte ventilatorio parcial o total.
Tratamiento ventilatorio del síndrome de apnea
del sueño a domicilio:Es el suministro de aire, a
presión continua positiva prefijada, durante el sueño
y en su domicilio a pacientes con este síndrome.
Aerosolterapia:Es la administración de fármacos
por vía inhalatoria mediante el uso de aerosoles,
entendiendo por aerosol una suspensión de partículas
finísimas sólidas o líquidas en un gas. No se
consideran incluidos en esta prestación los aerosoles
y cámaras espaciadoras de inhalación regulados
como prestación farmacéutica del Sistema Nacional
de Salud.
• El objetivode las técnicas de terapia respiratoria
a domicilio, que es mantener un correcto estado ventilatorio
de los pacientes, mejorar su calidad y esperanza
de vida, favorecer su integración social y disminuir
las estancias hospitalarias.
• La indicaciónque se llevará a cabo por los médicos
especialistas o unidades especializadas que determine
cada Servicio de Salud o Insalud, de acuerdo
con los protocolos que se establezcan al efecto.
• Los requisitos de loscentros o servicios especializadosautorizados
para la indicación de estos tratamientos,
que deberán tener la capacidad para realizar
pruebas gasométricas y espirométricas; además, en el
caso de la ventilación mecánica a domicilio tendrán
capacidad para realizar estudios oximétricos nocturnos
y en el caso del síndrome de apnea obstructiva del
sueño, para estudios polisomnográficos y/o poligráficos
nocturnos. Se excluye de lo recogido en este punto
la aerosolterapia.
• Los requisitos para su indicaciónrecogiendo las
situaciones clínicas y criterios para la indicación de terapias
respiratorias a domicilio (anexo I) y las recomendaciones
a tener en cuenta para que se financien
estas técnicas:
a) Situación clínica estable (excepto en algunos
casos de aerosolterapia).
b) Aceptación del tratamiento por parte del paciente
y/o familia.
c) Instauración del tratamiento médico asociado
completo y correcto.
d) Cumplimiento por parte de los pacientes de las
medidas higiénico-sanitarias necesarias en cada
caso (tales como supresión del hábito tabáquico y
control de la ingesta de alcohol, y otras que se recomienden
en cada caso por el Instituto Nacional
de la Salud o los Servicios de Salud de las Comunidades
Autónomas en sus respectivos ámbitos de
gestión y competencias).
e) Valoración periódica del tratamiento y control
del cumplimiento de la prescripción.
Informaciones de interés
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
Vol. 23—N.º 4-1999
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f) Elección adecuada de la fuente de suministro
que garantice el tratamiento correcto.
• Los Servicios de Salud e Insalud establecerán el
procedimientopara proporcionar estas prestaciones
incluyendo el del material necesario para su suministro
y administración.
• Los Servicios de Salud e Insalud establecerán el
mecanismo para el seguimiento y controltanto técnico,
de los responsables del suministro, como sanitario
de los pacientes que garantice el cumplimiento de lo
establecido en la norma.
Mediante esta Orden se pretende conseguir que
los pacientes que lo precisen puedan recibir los
tratamientos con técnicas de terapia
respiratoria en su domicilio de forma correcta, de
manera que se garantice la adecuada indicación
y seguimiento de los mismos.
ANEXO I
SITUACIONES CLÍNICAS Y CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE TÉCNICAS DE,
TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO
OXIGENOTERAPIA:
1.1. Situaciones clínicas:
1.1.1.Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que presentan alguno de los siguientes criterios clínicos
y gasométricos:
a) Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia
crónica con una Pa02 inferior a 55 mmHg respirando aire ambiente.
b) Pacientes con EPOC estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica y con una Pa02 entre 55 y 60
mmHg que presentan alguna de estas circunstancias:
• Hipertensión arterial pulmonar
• Poliglobulia con hematocrito superior al 55 por ciento.
• Cor pulmonale crónico
• Trastornos del ritmo cardíaco
1.1.2. Excepcionalmente, tratamiento de la disnea en pacientes terminales.
1.2. Criterios:
1.2.1. La indicación de oxigenoterapia domiciliaria no se considerará definitiva hasta al menos tres meses de
tratamiento. Se comprobará que el flujo de oxígeno indicado sea el mínimo capaz de corregir la hipoxemia, es decir,
conseguir que la Pa02 sea superior a 60 mmHg o que la Sa02 sea superior a 92-93%.
1.2.2.El tiempo diario de tratamiento será superior a 15 horas al día.
1.2.3. La indicación de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno líquido, se realizará únicamente
en las siguientes circunstancias:
1.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
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a) En pacientes que puedan desarrollar una actividad laboral o con capacidad de deambulación que no puedan
prescindir del suministro de oxígeno. Su eficacia se comprobará mediante la mejoría de la tolerancia al esfuerzo
con la prueba de 6 minutos de marcha con oxígeno portátil.
b) Cuando se requieran flujos de oxígeno superiores a 5 litros por minuto.
VENTILACIÓNMECÁNICA: Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en fase estable que presentan
alguna de las situaciones clínicas siguientes y alguno de los siguientes criterios:
2.1. Situaciones clínicas:
a) Síndromes de hipoventilación central.
b) Enfermedades neuromusculares con afectación respiratoria.
c) Enfermedades restrictivas de la caja torácica.
d) Excepcionalmente en EPOC o bronquiectasias según el protocolo que se establezca por cada Servicio de Salud
o Insalud.
2.2. Criterios:
a) Pacientes estables que presentan hipercapnia crónica: PaC02
superior a 45 mmHg.
b) Pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de episodios previos
de insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia: PaC02
superior a 45 mm.Hg.
c) Pacientes que tras un periodo de insuficiencia respiratoria aguda, independientemente de la enfermedad de
base, no pueden prescindir del soporte ventilatorio y deben permanecer en la UCI.
d) Pacientes con hipoventilación nocturna severa una vez que ésta se comprueba tras realizar un estudio gasométrico.
SÍNDROMEDEAPNEADEL SUEÑO:
3.1. El tratamiento ventilatorio está indicado en pacientes con hipersomnia diurna limitante de las actividades
o factores de riesgo asociados: patología cardiovascular y/o cerebrovascular o enfermedad con insuficiencia respiratoria
y que además presentan una de las dos situaciones siguientes:
a) Indice de apneas/hipopneas mayor o igual a 30.
b) Índice de apneas/hipopneas menor a 30. En este caso la terapia ventilatoria se indicará con caracter provisional
debiéndose valorar la respuesta a los tres meses para la instauración del tratamiento definitivo.
3.2. El tiempo diario de tratamiento será como mínimo de cuatro horas.
AEROSOLTERAPIA:
Está indicada en pacientes con:
a) Fibrosis quística.
b) Trasplante de pulmón.
c) Profilaxis de infecciones parasitarias en pacientes inmunodeprimidos que no toleran el trimetoprima-sulfametoxazol.
d) Bronquiectasias con infección bacteriana crónica en los que no ha dado resultado el tratamiento antibiótico
por vía oral.
e) Excepcionalmente, en pacientes afectos de asma grave persistente, hiperreactividad bronquial o displasia
broncopulmonar incapaces de utilizar las cámaras espaciadoras de inhalación.
4.
3.
2.
Pa02
= presión de 02 en sangre arterial.
Sa02
= saturación de 02
en sangre arterial.
PaC02
= presión de C02 en sangre arterial.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
Vol. 23—N.º 4-1999
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NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS EN EL PRIMER SEMESTRE DE 1999 (Enero-Junio)
(1) Diagnóstico Hospitalario. (2) Uso Hospitalario. (*) Esta indicación corresponde a un p.a. ya comercializado, del que se autoriza una nueva especialidad
con distinta indicación terapéutica.
SUBGRUPO PRINCIPIO NOMBRE
TERAPÉUTICO ACTIVO COMERCIAL NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS
MOPRAL, MIOL,
A02B2 LOSEC,
(Otros antiúlcera Omeprazol SECREPINA,
péptica) PARIZAC, OMAPREN,
AUDAZOL
B01A2
(Anticoagulantes Nadroparina FRAXIPARINA
inyectables) cálcica
B03B
(Vitamina B12
Levofolinato de FOLAXIN
sola) calcio
B04A
(Hipolipemiantes/ Atorvastatina PREVENCOR
antiateromatosos)
C01D2
(Antagonistas del Verapamilo MANIDON
calcio)
D11A4
(Otros preparados Finasterida PROPECIA (*)
dermatológicos)
J05A
(Antivirales Ribavirina COTRONAK (1)(*)
sistémicos) REBETOL (1) (*)
L01E
(Otros quimioter.
Interferon beta-1b BETAFERON (2)
antineoplásicos)
Mitoxantrona NOVANTRONE (1) (*)
N03A
(Antiepilépticos)
Gabapentina NEURONTIN
V03B
(Antídotos, quelantes Amifostina ETHYOL (2)
y resinas)
- Tratamiento profiláctico de la úlcera duodenal,
úlcera gástrica benigna y/o erosiones
gastroduodenales inducidas por AINE en pacientes
de riesgo (ancianos y/o en antecedentes de
erosiones gastroduodenales) que requieran un
tratamiento continuado con AINEs.
- Prevención de la coagulación del circuito de
circulación extracorpórea en hemodiálisis.
- Tratamiento coadyuvante paliativo en combinación
con 5-fluouracilo, del cáncer colorrectal avanzado.
- Hipercolesterolemia familiar homozigótica.
- Prevención secundaria post-infarto de miocardio
en pacientes sin insuficiencia cardíaca durante la
fase aguda.
- Tratamiento de las primeras fases de la alopecia
androgénica en varones.
- Uso en pediatría.
- Protección frente a xerostomía aguda y tardía de
cáncer de cabeza y cuello en asociación con la
radioterapia fraccionada estándar.
- En combinación con interferón alfa-2b para:
•Tto. de hepatitis C crónica en pacientes adultos
que hayan respondido a interferón alfa-2b pero
que han recidivado.
• Tto. de hepatitis C crónica probada
histológicamente en pacientes adultos, que han
sido tratados previamente, sin descompensación
hepática, con elevación de la ALT, positivos para
en ARN del VHC sérico y que tengan fibrosis o
una alta actividad inflamatoria.
- Esclerosis múltiple progresiva secundaria.
- En combinación con corticosteroides,como
quimioterapia inicial para el tratamiento de
pacientes con dolor causado por cáncer de próstata
avanzado resistente al tratamiento hormonal.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
Vol. 23—N.º 4-1999
119
Si ha cambiado o va a cambiar de domicilio, si no recibe Información Terapéutica del Sistema
Nacional de Salud y desea que le sea enviada o quiere darse de baja, recorte y cumplimente
la parte de abajo de esta hoja y remítala a:
Subdirección General de Asistencia y Prestación Farmacéutica
(Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud)
Ministerio de Sanidad y Consumo
Paseo del Prado 18-20, 28071 Madrid
BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN DE LA REVISTA
“INFORMACIÓN TERAPÉUTICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD”
Nombre y Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localidad y C.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesión:
Médico_________________________(Especialidad......................................................................................................)
Farmacéutico ____________________(Especialidad......................................................................................................)
Otras _______________________________(Indicar.......................................................................................................)
Motivo del envío de este boletín de suscripción:
A) Para ser INCLUIDO entre los suscriptores
B) Por CAMBIO DE DOMICILIO
C)Para ser dado de BAJA de la suscripción
D) Por recibirlo por DUPLICADO
E) Por ERROR en algún DATO______(Especificar......................................................................................................)
F) Por otro motivo ____________________(Indicar.......................................................................................................)
TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO
COMO PRESTACIÓN SANITARIA EN EL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Existen ciertos procesos que, en determinadas situaciones
clínicas, requieren para su tratamiento el uso
de técnicas de terapia respiratoria. La aplicación de
gran parte de estos tratamientos se desarrolla en el medio
hospitalario, pero en ocasiones, puede efectuarse
en el propio domicilio del paciente, siempre y cuando
concurran determinadas circunstancias y requisitos,
evitando así hospitalizaciones innecesarias.
Con fecha 13 de marzo se ha publicado la Orden
Ministerial de 3 de marzo de 1999 que regula la oxigenoterapia
y otras técnicas de terapia respiratoria a domicilio,
como desarrollo del Real Decreto 63/1995, de
20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud.
Los principales puntos que recoge esta Orden son:
• Los conceptosde las diferentes técnicas de terapia
respiratoria a domicilio, a efectos de su financiación
por el Sistema Nacional de Salud:
Oxigenoterapia crónica a domicilio:La administración
de oxígeno en el domicilio a pacientes estables
en situación de insuficiencia respiratoria
crónica.
Ventilación mecánica a domicilio:Técnica destinada
al tratamiento domiciliario de la insuficiencia
respiratoria crónica en pacientes estables que requieren
soporte ventilatorio parcial o total.
Tratamiento ventilatorio del síndrome de apnea
del sueño a domicilio:Es el suministro de aire, a
presión continua positiva prefijada, durante el sueño
y en su domicilio a pacientes con este síndrome.
Aerosolterapia:Es la administración de fármacos
por vía inhalatoria mediante el uso de aerosoles,
entendiendo por aerosol una suspensión de partículas
finísimas sólidas o líquidas en un gas. No se
consideran incluidos en esta prestación los aerosoles
y cámaras espaciadoras de inhalación regulados
como prestación farmacéutica del Sistema Nacional
de Salud.
• El objetivode las técnicas de terapia respiratoria
a domicilio, que es mantener un correcto estado ventilatorio
de los pacientes, mejorar su calidad y esperanza
de vida, favorecer su integración social y disminuir
las estancias hospitalarias.
• La indicaciónque se llevará a cabo por los médicos
especialistas o unidades especializadas que determine
cada Servicio de Salud o Insalud, de acuerdo
con los protocolos que se establezcan al efecto.
• Los requisitos de loscentros o servicios especializadosautorizados
para la indicación de estos tratamientos,
que deberán tener la capacidad para realizar
pruebas gasométricas y espirométricas; además, en el
caso de la ventilación mecánica a domicilio tendrán
capacidad para realizar estudios oximétricos nocturnos
y en el caso del síndrome de apnea obstructiva del
sueño, para estudios polisomnográficos y/o poligráficos
nocturnos. Se excluye de lo recogido en este punto
la aerosolterapia.
• Los requisitos para su indicaciónrecogiendo las
situaciones clínicas y criterios para la indicación de terapias
respiratorias a domicilio (anexo I) y las recomendaciones
a tener en cuenta para que se financien
estas técnicas:
a) Situación clínica estable (excepto en algunos
casos de aerosolterapia).
b) Aceptación del tratamiento por parte del paciente
y/o familia.
c) Instauración del tratamiento médico asociado
completo y correcto.
d) Cumplimiento por parte de los pacientes de las
medidas higiénico-sanitarias necesarias en cada
caso (tales como supresión del hábito tabáquico y
control de la ingesta de alcohol, y otras que se recomienden
en cada caso por el Instituto Nacional
de la Salud o los Servicios de Salud de las Comunidades
Autónomas en sus respectivos ámbitos de
gestión y competencias).
e) Valoración periódica del tratamiento y control
del cumplimiento de la prescripción.
Informaciones de interés
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
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f) Elección adecuada de la fuente de suministro
que garantice el tratamiento correcto.
• Los Servicios de Salud e Insalud establecerán el
procedimientopara proporcionar estas prestaciones
incluyendo el del material necesario para su suministro
y administración.
• Los Servicios de Salud e Insalud establecerán el
mecanismo para el seguimiento y controltanto técnico,
de los responsables del suministro, como sanitario
de los pacientes que garantice el cumplimiento de lo
establecido en la norma.
Mediante esta Orden se pretende conseguir que
los pacientes que lo precisen puedan recibir los
tratamientos con técnicas de terapia
respiratoria en su domicilio de forma correcta, de
manera que se garantice la adecuada indicación
y seguimiento de los mismos.
ANEXO I
SITUACIONES CLÍNICAS Y CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE TÉCNICAS DE,
TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO
OXIGENOTERAPIA:
1.1. Situaciones clínicas:
1.1.1.Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que presentan alguno de los siguientes criterios clínicos
y gasométricos:
a) Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable u otras patologías causantes de hipoxemia
crónica con una Pa02 inferior a 55 mmHg respirando aire ambiente.
b) Pacientes con EPOC estable u otras patologías causantes de hipoxemia crónica y con una Pa02 entre 55 y 60
mmHg que presentan alguna de estas circunstancias:
• Hipertensión arterial pulmonar
• Poliglobulia con hematocrito superior al 55 por ciento.
• Cor pulmonale crónico
• Trastornos del ritmo cardíaco
1.1.2. Excepcionalmente, tratamiento de la disnea en pacientes terminales.
1.2. Criterios:
1.2.1. La indicación de oxigenoterapia domiciliaria no se considerará definitiva hasta al menos tres meses de
tratamiento. Se comprobará que el flujo de oxígeno indicado sea el mínimo capaz de corregir la hipoxemia, es decir,
conseguir que la Pa02 sea superior a 60 mmHg o que la Sa02 sea superior a 92-93%.
1.2.2.El tiempo diario de tratamiento será superior a 15 horas al día.
1.2.3. La indicación de oxigenoterapia mediante el uso de fuentes de oxígeno líquido, se realizará únicamente
en las siguientes circunstancias:
1.
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a) En pacientes que puedan desarrollar una actividad laboral o con capacidad de deambulación que no puedan
prescindir del suministro de oxígeno. Su eficacia se comprobará mediante la mejoría de la tolerancia al esfuerzo
con la prueba de 6 minutos de marcha con oxígeno portátil.
b) Cuando se requieran flujos de oxígeno superiores a 5 litros por minuto.
VENTILACIÓNMECÁNICA: Pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en fase estable que presentan
alguna de las situaciones clínicas siguientes y alguno de los siguientes criterios:
2.1. Situaciones clínicas:
a) Síndromes de hipoventilación central.
b) Enfermedades neuromusculares con afectación respiratoria.
c) Enfermedades restrictivas de la caja torácica.
d) Excepcionalmente en EPOC o bronquiectasias según el protocolo que se establezca por cada Servicio de Salud
o Insalud.
2.2. Criterios:
a) Pacientes estables que presentan hipercapnia crónica: PaC02
superior a 45 mmHg.
b) Pacientes ingresados por insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica con antecedentes de episodios previos
de insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia: PaC02
superior a 45 mm.Hg.
c) Pacientes que tras un periodo de insuficiencia respiratoria aguda, independientemente de la enfermedad de
base, no pueden prescindir del soporte ventilatorio y deben permanecer en la UCI.
d) Pacientes con hipoventilación nocturna severa una vez que ésta se comprueba tras realizar un estudio gasométrico.
SÍNDROMEDEAPNEADEL SUEÑO:
3.1. El tratamiento ventilatorio está indicado en pacientes con hipersomnia diurna limitante de las actividades
o factores de riesgo asociados: patología cardiovascular y/o cerebrovascular o enfermedad con insuficiencia respiratoria
y que además presentan una de las dos situaciones siguientes:
a) Indice de apneas/hipopneas mayor o igual a 30.
b) Índice de apneas/hipopneas menor a 30. En este caso la terapia ventilatoria se indicará con caracter provisional
debiéndose valorar la respuesta a los tres meses para la instauración del tratamiento definitivo.
3.2. El tiempo diario de tratamiento será como mínimo de cuatro horas.
AEROSOLTERAPIA:
Está indicada en pacientes con:
a) Fibrosis quística.
b) Trasplante de pulmón.
c) Profilaxis de infecciones parasitarias en pacientes inmunodeprimidos que no toleran el trimetoprima-sulfametoxazol.
d) Bronquiectasias con infección bacteriana crónica en los que no ha dado resultado el tratamiento antibiótico
por vía oral.
e) Excepcionalmente, en pacientes afectos de asma grave persistente, hiperreactividad bronquial o displasia
broncopulmonar incapaces de utilizar las cámaras espaciadoras de inhalación.
4.
3.
2.
Pa02
= presión de 02 en sangre arterial.
Sa02
= saturación de 02
en sangre arterial.
PaC02
= presión de C02 en sangre arterial.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
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118
NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS EN EL PRIMER SEMESTRE DE 1999 (Enero-Junio)
(1) Diagnóstico Hospitalario. (2) Uso Hospitalario. (*) Esta indicación corresponde a un p.a. ya comercializado, del que se autoriza una nueva especialidad
con distinta indicación terapéutica.
SUBGRUPO PRINCIPIO NOMBRE
TERAPÉUTICO ACTIVO COMERCIAL NUEVAS INDICACIONES AUTORIZADAS
MOPRAL, MIOL,
A02B2 LOSEC,
(Otros antiúlcera Omeprazol SECREPINA,
péptica) PARIZAC, OMAPREN,
AUDAZOL
B01A2
(Anticoagulantes Nadroparina FRAXIPARINA
inyectables) cálcica
B03B
(Vitamina B12
Levofolinato de FOLAXIN
sola) calcio
B04A
(Hipolipemiantes/ Atorvastatina PREVENCOR
antiateromatosos)
C01D2
(Antagonistas del Verapamilo MANIDON
calcio)
D11A4
(Otros preparados Finasterida PROPECIA (*)
dermatológicos)
J05A
(Antivirales Ribavirina COTRONAK (1)(*)
sistémicos) REBETOL (1) (*)
L01E
(Otros quimioter.
Interferon beta-1b BETAFERON (2)
antineoplásicos)
Mitoxantrona NOVANTRONE (1) (*)
N03A
(Antiepilépticos)
Gabapentina NEURONTIN
V03B
(Antídotos, quelantes Amifostina ETHYOL (2)
y resinas)
- Tratamiento profiláctico de la úlcera duodenal,
úlcera gástrica benigna y/o erosiones
gastroduodenales inducidas por AINE en pacientes
de riesgo (ancianos y/o en antecedentes de
erosiones gastroduodenales) que requieran un
tratamiento continuado con AINEs.
- Prevención de la coagulación del circuito de
circulación extracorpórea en hemodiálisis.
- Tratamiento coadyuvante paliativo en combinación
con 5-fluouracilo, del cáncer colorrectal avanzado.
- Hipercolesterolemia familiar homozigótica.
- Prevención secundaria post-infarto de miocardio
en pacientes sin insuficiencia cardíaca durante la
fase aguda.
- Tratamiento de las primeras fases de la alopecia
androgénica en varones.
- Uso en pediatría.
- Protección frente a xerostomía aguda y tardía de
cáncer de cabeza y cuello en asociación con la
radioterapia fraccionada estándar.
- En combinación con interferón alfa-2b para:
•Tto. de hepatitis C crónica en pacientes adultos
que hayan respondido a interferón alfa-2b pero
que han recidivado.
• Tto. de hepatitis C crónica probada
histológicamente en pacientes adultos, que han
sido tratados previamente, sin descompensación
hepática, con elevación de la ALT, positivos para
en ARN del VHC sérico y que tengan fibrosis o
una alta actividad inflamatoria.
- Esclerosis múltiple progresiva secundaria.
- En combinación con corticosteroides,como
quimioterapia inicial para el tratamiento de
pacientes con dolor causado por cáncer de próstata
avanzado resistente al tratamiento hormonal.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
Vol. 23—N.º 4-1999
119
Si ha cambiado o va a cambiar de domicilio, si no recibe Información Terapéutica del Sistema
Nacional de Salud y desea que le sea enviada o quiere darse de baja, recorte y cumplimente
la parte de abajo de esta hoja y remítala a:
Subdirección General de Asistencia y Prestación Farmacéutica
(Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud)
Ministerio de Sanidad y Consumo
Paseo del Prado 18-20, 28071 Madrid
BOLETÍN DE SUSCRIPCIÓN DE LA REVISTA
“INFORMACIÓN TERAPÉUTICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD”
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Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localidad y C.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesión:
Médico_________________________(Especialidad......................................................................................................)
Farmacéutico ____________________(Especialidad......................................................................................................)
Otras _______________________________(Indicar.......................................................................................................)
Motivo del envío de este boletín de suscripción:
A) Para ser INCLUIDO entre los suscriptores
B) Por CAMBIO DE DOMICILIO
C)Para ser dado de BAJA de la suscripción
D) Por recibirlo por DUPLICADO
E) Por ERROR en algún DATO______(Especificar......................................................................................................)
F) Por otro motivo ____________________(Indicar.......................................................................................................)
termoterapia
TERMOTERAPIA
Nuestros fluidos corporales alcanzan a cada célula del organismo, le llevan alimento y oxígeno, …….. y calor. No es de extrañar que un sinfín de terapias que nos aportan calor nos resulten tan gratas al mismo tiempo que útiles en la resolución de patologías que cursan con un desequilibrio en nuestro balance homeostático y energético.La termoterapia es la terapia natural por excelencia, la termoterapia comunica calor, la esencia de la vida.Si nuestra especie ha tenido un notable éxito en la escala evolutiva ello se ha debido entre otros factores a que somos capaces de mantener una temperatura constante frente al medio en que nos encontremos. No hay duda de ello: nuestro equilibrio interno depende de esta temperatura que sabemos mantener sin esfuerzo consciente alguno.SAUNALas saunas clásicas consisten en estructuras de madera cerradas, en forma de caseta en la cual se encuentran asientos a diferentes alturas, lo cual nos permite graduar la temperatura a la que nos situamos en su interior, más elevada en los niveles superiores.El calor procede de unas piedras que están muy calientes en el interior de la sauna, se mantienen calientes por diversos medios. La temperatura adecuada oscila entre los 60 y 80 grados centígrados, sobre las piedras puede añadirse agua con esencias aromáticas, lo cual nos permite experimentar las sensaciones que acompañan a la sauna húmeda.La sauna es un eficaz medio de comunicar temperatura al organismo humano. La sauna es ideal para comunicar calor seco y húmedo, basta utilizarla de la forma en que precise hacerlo. La sauna ha sido considerada desde tiempos muy remotos como mucho más que un medio de purificación física a través de las toxinas que se eliminan por la piel con el sudor. La sauna ha sido considerada por muchas tradiciones también como un medio de purificación espiritual.En condiciones normales se aplica la sauna comenzando por calor seco, ello hace que surja una sudoración inicial que desintoxica y limpia la piel, en una segunda fase se añade agua a las piedras y la temperatura asciende debido a que el vapor de agua es mejor transmisor del calor que el aire, aplicándose durante un corto periodo de tiempo nos ayuda a tratar diversas afecciones de la piel e incluso afecciones nasofaríngeas. No es recomendable la sauna para personas que sufren de patologías cardíacas. Se finaliza la sauna con una ducha fría y en algunos casos con fricciones y cepillados de la piel.FANGOS Y PARAFANGOSLos fangos y parafangos se utilizan sobre todo en reumatismos crónicos, lesiones articulares que cursan con procesos inflamatorios, dolores de espalda, e incluso como un medio de preparación para la aplicación posterior de terapias manuales. Se pueden utilizar como una técnica refleja aplicando calor localizado en la raíz nerviosa origen del segmento corporal que queremos tratar a distancia.Se utilizan como todas las técnicas de termoterapia como un medio para elevar la temperatura corporal, aunque en este caso su aplicación es de carácter local, siendo los lugares más comunes de aplicación el cuello, los hombros y espalda.Los fangos son piedra volcánica triturada hasta ser convertida en polvo, se usan tal cual o mezclados con parafinas u otras substancias que les confieren la densidad adecuada para su manejo y nos aproximan a las temperaturas que deseamos obtener. Se funden entre los 55 y 75 grados, hay que tener mucho cuidado en su aplicación para no lesionar la piel, no utilizar nunca por encima de los 50 grados. Los tratamientos se realizan diariamente y en periodos de tiempo de entre 15 y 40 minutos.MANTAS CALIENTESLas mantas calientes son de fácil aplicación y permiten un correcto control de la temperatura sin apenas riesgo, su aplicación más común se realiza en patologías reumáticas y degenerativas articulares que cursan con dolor crónico. Como toda aplicación de calor seco permite experimentar al final del tratamiento una sensación de aumento de energía.Son mantas térmicas que pueden llegar a cubrir todo el cuerpo, podemos llegar a conseguir un moderado aumento de la temperatura corporal con una gran facilidad de manejo en la obtención del grado de calor deseado. La aplicación de calor seco nos permite tratar patologías de carácter reumático así como aquellas dolencias en que el dolor se convierte en uno de los factores insidiosos y más complejos de remediar.Las mantas calientes generan un aumento significativo de la sudoración que hay que tener en cuenta durante todo el proceso, puede ser conveniente la aplicación de frío en la zona del cuello para permitirnos ampliar la duración del tratamiento.Aunque lo más común es la aplicación de calor obtenido por medio de sistemas regulados eléctricamente, es posible obtener resultados similares envolviendo al paciente con mantas que impidan la pérdida de calor corporal, con lo cual la temperatura del medio se eleva y con ella la sudoración; se puede aumentar la sensación de calor con recursos energéticos sencillos tales como agua caliente en botellas, arena caliente, irradiación externa, etc.INFRARROJOSLos infrarrojos además de ser un eficaz medio terapéutico en si mismo, se utiliza como una preparación para la aplicación de otras terapéutias como el masaje o las técnicas de electroterapia, la aplicación de ultravioletas o previo a los estiramientos o ejercicios de potenciación muscular, lográndose un precalentamiento de la zona a tratar o ejercitar, facilitando el proceso de rehabilitación.Como todas las aplicaciones de calor seco obtiene resultados en patologías reumáticas crónicas, y también resulta útil como medio para disminuir el dolor localizado, asimismo en patologías que cursan generando contracturas musculares tales como lumbalgias, dorsalgias y cervicalgias.Los infrarrojos forman parte del espectro lumínico que irradiado por el Sol recibimos cada día, son los responsables esenciales de la sensación de calor que percibimos al exponernos a la luz solar.Todos los objetos calientes emiten radiación infrarroja, no visible por el ojo humano aunque muy perceptible por nuestros sensores térmicos; las clásicas bombillas de infrarrojos emiten una luz roja coloreada adecuadamente por el cristal que rodea el filamento, el mayor efecto de elevación de temperatura se debe a una radiación electromagnética que no podemos ver.Aunque el grado de penetración en el cuerpo es de apenas milímetros, el aumento de temperatura local que produce es capaz de producir un aumento del riego sanguíneo en la zona de irradiación, este aumento perdura varios minutos tras el tratamiento.BAÑOS DE CERA O PARAFINAEl tratamiento con baños de cera o parafina consiste en ir introduciendo el miembro afectado en el recipiente que contiene la parafina a una temperatura entre 45 y 55 grados, de forma que se van depositando sucesivas capas de cera caliente sobre la piel, hasta conseguir un número de diez a doce capas superpuestas, tras ello se envuelve la mano, por ejemplo, con una sustancia aislante, papel preparado o plástico y todo ello a su vez se vuelve a envolver en una toalla para evitar la pérdida de calor, se mantiene así de 15 a 20 minutos y se pasa a retirar la cera del miembro afecto. Los tratamientos se realizan a diario hasta que remitan los síntomas.Los baños de cera o parafina son muy utilizados como agentes terapéuticos y calmantes del dolor.Los recipientes para baños de cera o parafina tienen unos controles de seguridad y reguladores de temperatura que permiten trabajar sin riesgos con substancias de por si tan inflamables.Obtenemos con los baños de parafina tratamientos locales útiles para procesos reumatológicos y artríticos de miembro superior e inferior, aunque especialmente se tratan manos y muñecas.
Nuestros fluidos corporales alcanzan a cada célula del organismo, le llevan alimento y oxígeno, …….. y calor. No es de extrañar que un sinfín de terapias que nos aportan calor nos resulten tan gratas al mismo tiempo que útiles en la resolución de patologías que cursan con un desequilibrio en nuestro balance homeostático y energético.La termoterapia es la terapia natural por excelencia, la termoterapia comunica calor, la esencia de la vida.Si nuestra especie ha tenido un notable éxito en la escala evolutiva ello se ha debido entre otros factores a que somos capaces de mantener una temperatura constante frente al medio en que nos encontremos. No hay duda de ello: nuestro equilibrio interno depende de esta temperatura que sabemos mantener sin esfuerzo consciente alguno.SAUNALas saunas clásicas consisten en estructuras de madera cerradas, en forma de caseta en la cual se encuentran asientos a diferentes alturas, lo cual nos permite graduar la temperatura a la que nos situamos en su interior, más elevada en los niveles superiores.El calor procede de unas piedras que están muy calientes en el interior de la sauna, se mantienen calientes por diversos medios. La temperatura adecuada oscila entre los 60 y 80 grados centígrados, sobre las piedras puede añadirse agua con esencias aromáticas, lo cual nos permite experimentar las sensaciones que acompañan a la sauna húmeda.La sauna es un eficaz medio de comunicar temperatura al organismo humano. La sauna es ideal para comunicar calor seco y húmedo, basta utilizarla de la forma en que precise hacerlo. La sauna ha sido considerada desde tiempos muy remotos como mucho más que un medio de purificación física a través de las toxinas que se eliminan por la piel con el sudor. La sauna ha sido considerada por muchas tradiciones también como un medio de purificación espiritual.En condiciones normales se aplica la sauna comenzando por calor seco, ello hace que surja una sudoración inicial que desintoxica y limpia la piel, en una segunda fase se añade agua a las piedras y la temperatura asciende debido a que el vapor de agua es mejor transmisor del calor que el aire, aplicándose durante un corto periodo de tiempo nos ayuda a tratar diversas afecciones de la piel e incluso afecciones nasofaríngeas. No es recomendable la sauna para personas que sufren de patologías cardíacas. Se finaliza la sauna con una ducha fría y en algunos casos con fricciones y cepillados de la piel.FANGOS Y PARAFANGOSLos fangos y parafangos se utilizan sobre todo en reumatismos crónicos, lesiones articulares que cursan con procesos inflamatorios, dolores de espalda, e incluso como un medio de preparación para la aplicación posterior de terapias manuales. Se pueden utilizar como una técnica refleja aplicando calor localizado en la raíz nerviosa origen del segmento corporal que queremos tratar a distancia.Se utilizan como todas las técnicas de termoterapia como un medio para elevar la temperatura corporal, aunque en este caso su aplicación es de carácter local, siendo los lugares más comunes de aplicación el cuello, los hombros y espalda.Los fangos son piedra volcánica triturada hasta ser convertida en polvo, se usan tal cual o mezclados con parafinas u otras substancias que les confieren la densidad adecuada para su manejo y nos aproximan a las temperaturas que deseamos obtener. Se funden entre los 55 y 75 grados, hay que tener mucho cuidado en su aplicación para no lesionar la piel, no utilizar nunca por encima de los 50 grados. Los tratamientos se realizan diariamente y en periodos de tiempo de entre 15 y 40 minutos.MANTAS CALIENTESLas mantas calientes son de fácil aplicación y permiten un correcto control de la temperatura sin apenas riesgo, su aplicación más común se realiza en patologías reumáticas y degenerativas articulares que cursan con dolor crónico. Como toda aplicación de calor seco permite experimentar al final del tratamiento una sensación de aumento de energía.Son mantas térmicas que pueden llegar a cubrir todo el cuerpo, podemos llegar a conseguir un moderado aumento de la temperatura corporal con una gran facilidad de manejo en la obtención del grado de calor deseado. La aplicación de calor seco nos permite tratar patologías de carácter reumático así como aquellas dolencias en que el dolor se convierte en uno de los factores insidiosos y más complejos de remediar.Las mantas calientes generan un aumento significativo de la sudoración que hay que tener en cuenta durante todo el proceso, puede ser conveniente la aplicación de frío en la zona del cuello para permitirnos ampliar la duración del tratamiento.Aunque lo más común es la aplicación de calor obtenido por medio de sistemas regulados eléctricamente, es posible obtener resultados similares envolviendo al paciente con mantas que impidan la pérdida de calor corporal, con lo cual la temperatura del medio se eleva y con ella la sudoración; se puede aumentar la sensación de calor con recursos energéticos sencillos tales como agua caliente en botellas, arena caliente, irradiación externa, etc.INFRARROJOSLos infrarrojos además de ser un eficaz medio terapéutico en si mismo, se utiliza como una preparación para la aplicación de otras terapéutias como el masaje o las técnicas de electroterapia, la aplicación de ultravioletas o previo a los estiramientos o ejercicios de potenciación muscular, lográndose un precalentamiento de la zona a tratar o ejercitar, facilitando el proceso de rehabilitación.Como todas las aplicaciones de calor seco obtiene resultados en patologías reumáticas crónicas, y también resulta útil como medio para disminuir el dolor localizado, asimismo en patologías que cursan generando contracturas musculares tales como lumbalgias, dorsalgias y cervicalgias.Los infrarrojos forman parte del espectro lumínico que irradiado por el Sol recibimos cada día, son los responsables esenciales de la sensación de calor que percibimos al exponernos a la luz solar.Todos los objetos calientes emiten radiación infrarroja, no visible por el ojo humano aunque muy perceptible por nuestros sensores térmicos; las clásicas bombillas de infrarrojos emiten una luz roja coloreada adecuadamente por el cristal que rodea el filamento, el mayor efecto de elevación de temperatura se debe a una radiación electromagnética que no podemos ver.Aunque el grado de penetración en el cuerpo es de apenas milímetros, el aumento de temperatura local que produce es capaz de producir un aumento del riego sanguíneo en la zona de irradiación, este aumento perdura varios minutos tras el tratamiento.BAÑOS DE CERA O PARAFINAEl tratamiento con baños de cera o parafina consiste en ir introduciendo el miembro afectado en el recipiente que contiene la parafina a una temperatura entre 45 y 55 grados, de forma que se van depositando sucesivas capas de cera caliente sobre la piel, hasta conseguir un número de diez a doce capas superpuestas, tras ello se envuelve la mano, por ejemplo, con una sustancia aislante, papel preparado o plástico y todo ello a su vez se vuelve a envolver en una toalla para evitar la pérdida de calor, se mantiene así de 15 a 20 minutos y se pasa a retirar la cera del miembro afecto. Los tratamientos se realizan a diario hasta que remitan los síntomas.Los baños de cera o parafina son muy utilizados como agentes terapéuticos y calmantes del dolor.Los recipientes para baños de cera o parafina tienen unos controles de seguridad y reguladores de temperatura que permiten trabajar sin riesgos con substancias de por si tan inflamables.Obtenemos con los baños de parafina tratamientos locales útiles para procesos reumatológicos y artríticos de miembro superior e inferior, aunque especialmente se tratan manos y muñecas.
terapia 1
AUTORA: JUANA MILENA BEDOYA CAMPO
FISIOTERAPEUTA GRADUADA DEL 2004
UNIVERSIDAD DEL VALLE
CALI, COLOMBIA
ÍNDICE
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
MATERIAL Y METODOS
CONCLUSIONES
Bibliografía
ABSTRACT
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueo bronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de los mecanismos de defensa que incluyen: la tos, el sistema mucociliar y los macrófagos.
Cuando por circunstancias intrínsecas o extrínsecas hay alteración en los medios naturales de la limpieza bronquial, las técnicas de desobstrucción bronquial facilitan la eliminación de las secreciones.
El objetivo de ésta revisión bibliográfica es:
• Analizar los artículos que relacionen las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados en diferentes patologías hipersecretivas.
Muestra: Estudios relacionados con las técnicas de desobstrucción bronquial desde 1985 hasta la fecha.
Conclusión:
A pesar de que en la observación clínica la fisioterapia de tórax para pacientes hipersecretivos ha dado buenos resultados, o que la fisioterapia manual de tórax definitivamente da buenos resultados como coadyuvante de tratamientos meramente farmacológicos para lograr la eliminación de las secreciones, es apenas anecdótica ésta afirmación y aunque se ven y son indiscutibles sus beneficios, carecen de evidencia para apoyar o refutar su uso dentro de la práctica clínica.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la fisioterapia de tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con un fin curativo, sino también preventivo 1 .
La fisioterapia respiratoria y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para promover el higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de obstrucción bronquial. Las técnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de:
• El sistema mucociliar: el cual está formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partículas inhaladas; y la capa sol que es mas profunda, menos viscosa permitiendo el batimiento de los cilios, manteniendo lubricada las vías aéreas e impidiendo el paso de cuerpos extraños a éstas.
• Las células ciliadas: que conforman el epitelio de la traquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en dirección a la nasofaringe.
• El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armonía entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminación.
Tradicionalmente las técnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera:
Técnicas de desobstrucción bronquial o higiene bronquial y las técnicas de re-expansión pulmonar.
Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen a la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretivos.
En nuestra formación académica hemos recibido la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las técnicas manuales de la fisioterapia del tórax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilación mecánica, inhaloterapia y oxigenoterapia.
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL
Dentro de estas técnicas las mas convencionales y usadas en fisioterapia del tórax tradicionalmente incluye la percusión, vibración y drenaje postural. Las compresiones torácicas, técnica de espiración forzada y tos asistida.
Las técnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas están siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas técnicas encontramos la expiración lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autógena(DA), espiración lenta prolongada (Elpr). Pese a su popularidad en los países europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan.
Las técnicas instrumentales utilizadas en la desobstrucción bronquial son el flutter, la máscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercialización que son poco utilizados en nuestro medio.
Se observa una evolución importante en cuanto a la cantidad y diversificación de las técnicas utilizadas en la desobstrucción bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base a investigaciones desarrolladas en España y en los países de la Co munidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994.
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la ”Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las técnicas de desobstrucción bronquial según su mecanismo de acción se pueden dividir de la siguiente manera:
1. Técnicas que utilizan la gravedad:
Drenaje postural: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste 2 .
2. Técnicas que utilizan las ondas de choque: Vibración, percusión, flutter.
La vibración: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnostica o terapéutica 3 .
Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales.
La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Encontramos también otra clasificación de: Vibraciones manuales y mecánicas.
Vibraciones manuales:
• Sacudidas (Frecuencia: 2 a 4 Hz)
Vibración mecánica:
Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz.
La percusión: Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea 4 .
Flutter: Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración mas oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapón mucoso.
3. Técnicas que utilizan la compresión del gas: Tos dirigida, presiones torácicas y abdominales, técnica de espiración forzada (TEF), Técnicas espiratoria lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autógeno( DA ).
Aceleración de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los niños o dirigida como pasa en los adultos.
Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la línea media y cuando el paciente está en la fase final de la espiración, se ejerce una presión forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiración 5 .
Técnica de espiración forzada (TEF) 6 :
Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, ya que ésta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de RGE. Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.
ELTGOL 7 : Espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral. La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre. Funciona en los niños entre los 8 y los 12 años, ya que a ésta edad comienza el niño a presentar el patrón respiratorio infralateral preferente en el adulto y en la que está justificado pasar del decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.
Drenaje autogeno 8 : es otra de las técnicas que utiliza la compresión de gas como la técnica anteriormente nombrada. Esta maniobra actúa modificando la velocidad y las características del flujo espiratorio, lo que aumenta la interrelación gas liquido, consiguiendo movilizar las secreciones periféricas.
4 . Técnicas que utilizan la presión positiva en la vía aérea : Presión espiratoria positiva (PEP) , Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
Ventilación con Presión Positiva al Final de la espiración: Es una técnica que recurre a la utilización de frenos espiratorios de diversos tipos, fisiológicos o mecánicos. Persigue varios objetivos que son: mejorar el intercambio gaseoso, favorecer el aclaramiento mucociliar y distribuir un aerosol terapéutico en las vías respiratorias.
El conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio tienen tres grandes objetivos:
Prevenir disfunciones respiratorias.
Restituir el desarrollo y mantenimiento óptimo de la función pulmonar.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
MATERIAL Y METODOS
• La muestra estuvo conformada por: Todos los estudios encontrados a cerca de las técnicas de desobstrucción bronquial desde 1985 a la fecha, en los motores de búsqueda: Ovid, Proquest y Doyma.
El objetivo de ésta revisión bibliográfica es:
• Analizar los artículos que relacionen las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados en las diferentes patologías hipersecretivas.
Criterios de inclusión:
Estudio relacionados con las técnicas en fisioterapia de tórax, utilizadas en las enfermedades hipersecretivas, encontrados en los motores de búsqueda Ovid, Proquest y Doyma con una vigencia del año 1985 hasta la fecha.
Criterios de exclusión:
Estudios de otras técnicas Fisioterapéuticas, diferentes a las utilizadas para mejorar el aclaramiento mucociliar.
Resultados encontrados : Se revisaron artículos publicados desde 1985 en adelante, se incluyendo dos revisiones bibliográficas, la búsqueda se realizó durante en el periodo de mayo – junio de 2003.
Tabla 1.
CRONOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS
FRECUENCIA
%
1985 – 1989
3
30
1989 – 1999
6
60
2000 en adelante
1
10
TOTAL
10
100
De los 10 articulos revisados, el 30% de la muestra perteneció a estudios realizados entre 1985 y 1989; el 60% comprendió las fechas entre 1990 y 1999 y del 2000 en adelante se encontró un 10% de los estudios.
Tabla 2.
TIPOS DE ESTUDIO
FRECUENCIA
%
Comparativo
2
20
Randomizado
Controlado
4
40
Randomizado
Ciego sencillo
1
10
E. Piloto
1
10
Revisión Biblio.
2
20
TOTAL
10
100
De los estudios encontrados un 20% de ellos fueron estudios comparativos; de estudios randomizado controlado se encontró un 40%; un 10% de estudios randomizado ciego sencillo cruzado; un 10% de estudios piloto y 20% corresponde a las revisiones bibliográficas encontradas.
Tabla 3.
CONSTITUCIÓN DE LA MUESTRA
FRECUENCIA
%
E. Fibrosis Quística
4
40
E. Colecsistectomía
1
10
E. FT del Tórax en pacientes hipersecretivos
2
20
E. de Enfermedad Obstructiva Crónica
1
10
E. POP arteria coronaria
1
10
E. Atelectasia Lobar
1
10
TOTAL
10
100
La muestra estuvo constituida en las revisiones bibliográficas, por los artículos encontrados y en los estudios por las patologías o las técnicas de desobstrucción bronquial.
Se encontró estudios de las técnicas de desobstrucción bronquial, relacionados con la Fibrosis Quística fue de un 40%. La fibrosis Quística es una alteración genética, específicamente en el brazo largo del cromosoma 7 alterando la regulación del paso de electrolitos a través de la membrana de las células epiteliales. Este defecto se manifiesta en las glándulas sudoríparas con una producción anormal y alta de cloruro de sodio. A nivel respiratorio, se da una producción de moco deshidratado que obstruye las vías aéreas y, otro órgano que se afecta con tal enfermedad es el páncreas, donde la secreción pancreática exocrina es anormalmente viscosa la cual obstruye los conductos pancreáticos. El tratamiento de dicha enfermedad se realiza mediante el control de la infección pulmonar con antibiótico y fisioterapia de tórax y secundariamente se da el manejo a la enfermedad digestiva y a la desnutrición.
Se encontró un 20% de los estudios relacionados con la post operatorio de alguna intervención quirúrgica y la prevención de complicaciones respiratorias, es éstas se encuentra un 10% con POP de colecsistectomía y un 10% con cirugía de revascularización.
Dentro de los estudios encontrados se halló un20% de revisiones bibliograficas relacionadas con las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados.
Se encontró un 10% de los estudios relacionados a la enfermedad obstructiva crónica, que es una condición caracterizada por la obstrucción difusa de las vías aéreas y se manifiesta por disminución del flujo espiratorio de aire y retardo en la espiración forzada 9 .
El 10% de los estudios de ésta revisión se relacionaron con la atelectasia lobar, la cual es la perdida del volumen total o parcial (en éste caso parcial) de un segmento del pulmón, debido a la perdida de aire 10 .
Las técnicas fisioterapéuticas relacionadas con el aclaramiento mucociliar, fueron las siguientes:
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
Fisioterapia de Tórax Manual
Drenaje Postural (DP)*
Drenaje Autogénico
Vibración*
Percusión*
Respiración Diafragmática
Hiperinflación
Incentivo Inspiratorio
PEP
Flutter
FET
Succión
DP*: no siempre se utilizó como técnica fisioterapéutica, sino una posición o postura específica para la aplicación de las mismas.
La Vibración y la percusión *, se utilizaron en los estudios de forma manual o mecánica indiscriminadamente.
En los artículos revisados, las técnicas aplicadas con frecuencia para pacientes hipersecretivos han sido percusión, vibración, presión positiva espiratoria y drenaje postural.
En los estudios encontrados y como veremos a continuación las técnicas que más se utilizaron para la desobstrucción bronquial fueron:
Por otro lado y centrándonos en las revisiones bibliográficas encontradas y analizadas los resultados fueron los siguientes:
Una de las revisiones bibliográficas hallada, está relacionada con las técnicas de desobstrucción en la mucoviscidosis en el año 1998 11 , con 23 artículos publicados encontrados desde 1985 hasta 1995 los cuales fueron sometidos a un análisis comparativo de las diferentes técnicas, valoraciones y resultados obtenidos por los distintos autores, referente a las técnicas de: tos dirigida, aumento del flujo espiratorio, percusión, vibración, presión positiva espiratoria, y el drenaje postural que no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas fisioterapéuticas para la desobstrucción bronquial. La Fisioterapia de tórax, en dicha enfermedad está encaminada a favorecer la eliminación de secreciones bronquiales, es uno de los pilares terapéuticos para evitar el deterioro funcional de dicha enfermedad
En los trabajos revisados la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los criterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia fueron: examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y estudio de la ventilación pulmonar.
Los resultados, fueron también contradictorios en cuanto a la eficacia de las diferentes técnicas o combinaciones de ellas; esto puede deberse a las diferentes metodologías utilizadas por cada investigador y a las características de los individuos que hicieron parte de la muestra.
Concluyeron entonces, que las técnicas de control de flujo espiratorio, la tos dirigida y los ejercicios terapéuticos deben constituir la base para lograr la desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis, teniendo en cuenta la edad, la educación del paciente, para así potenciar la participación activa del paciente e integrando las técnicas fisioterápicas en su vida cotidiana.
La segunda revisión bibliográfica encontrada, evaluaba la evidencia de las técnicas en el aclaramiento mucociliar 12 . La búsqueda fue realizada en Medline Internet gratuito limitado al idioma ingles, entre las fechas 1966 y 2000; se encontraron 34 artículos. En dicha revisión bibliográfica, se encontraron varias limitaciones como la metodología utilizada por los autores, además de que en muchos estudios se incluyeron en ésta revisión, no más de 20 pacientes para la muestra en los estudios encontrados, o que el tiempo empleado para el estudio fue muy corto.
El autor de la revisión concluyó que no hay suficiente evidencia para apoyar cualquiera de las técnicas utilizadas para mejorar la limpieza traqueobronquial.
CONCLUSIONES
Dentro de los resultados encontrados en ésta revisión bibliográfica, son satisfactorios porque corroboran la importancia de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades hipersecretivas. Sin embargo, se deja notar que falta evidencia acerca de la efectividad de fisioterapia de tórax en pacientes hipersecretivos no solo en las UCI sino en los otros servicios de hospitalización y/o ambulatorios.
Se encontró también que aunque el uso simultáneo de las diferentes técnicas en una determinada muestra o población daba buenos resultados facilitando la eliminación de secreciones traqueobronquiales, eran contradictorios los resultados obtenidos por los beneficios de cada una de las técnicas; esto puede deberse a el empleo de diferentes métodos escogidos por los investigadores ó por el tipo de muestra escogida para el estudio.
Las características propias de los investigadores ó la presentación de diversas inventivas metodológicas, el tamaño de la muestra tan poco representativo, la falta de un grupo control, la incompleta validación de las medidas de los resultados o la falta de datos prospectivos 5 , no justifican o demuestran realmente la utilidad y viabilidad de las técnicas de fisioterapia de tórax en los pacientes con enfermedades hipersecretivas.
Por otro lado, se encontró importante el uso del incentivo en pacientes con cirugía de abdomen superior para evitar las complicaciones pulmonares. Los resultados de la fisioterapia respiratoria en pacientes con atelectasia lobar sugieren que inicialmente en el curso de la atelectasia, tanto el posicionamiento como la vibración, hiperinflación y la succión dan buenos efectos.
También que la asistencia manual o las técnicas mecánicas en la tos, genera beneficios en los pacientes con debilidad de los músculos respiratorios que no tengan escoliosis.
(anexo el cuadro de análisis de los estudios encontrados y sus conclusiones).
Bibliografía:
• Fisioterapia 1998; 20:24-28. Revisión bibliográfica: La desobstrucción bronquial en la mucovisidosis.
• Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274.
• POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial Mc Graw Hill. 2000.
• SALINAS, Carlos. Fundamentos y aplicaciones de terapia respiratoria. Editorial Celsus. 1999.
• SHESTACK, Robert. Manual de Fisioterapia. Editorial Manual Moderno. 1999.
• CHAPARRO, Cecilia; AWAD, Carlos E.; TORRES, Carlos A. Fundamentos de medicina. Editorial Cib. 2000
• DOYMA. Volumen 20 Numero 1. Pág. 24 a 28 Enero – Marzo 1998.
• DOYMA. Miércoles 2 Mayo 2001. Volumen 35 – Numero supl. 1 p. 37 – 43
• CHEST. March 1994. Volumen 105. Número 3.
• CHEST. Oct. 1998. Volumen 114. Número 4.
• DOYMA. Martes 1 de Junio 1999. Volumen 35 – Número 6 p. 275.
• JOURNAL. Dec. 2002. Volumen 13. Número 4.
1 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. (1998)
2 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000)
3 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000). p. 257.
4 MERCADO RUS, Marisé. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996)
5 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. (1998)
6 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000).
7 MERCADO RUS, Marisé. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996)
8 Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274
9 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. 1998. p. 345.
10 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. 1998. p. 293
11 Fisioterapia 1998; 20:24-28
12 Cardiopulmonary Physical Therapy Journal ; La Crosse; Dec 2002 ; HESS, Dean R .
5 Coll R. Rehabilitación pulmonar: ¿capricho o necesidad? Med Clin (Barc) 1996;106:534-6.
FISIOTERAPEUTA GRADUADA DEL 2004
UNIVERSIDAD DEL VALLE
CALI, COLOMBIA
ÍNDICE
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
MATERIAL Y METODOS
CONCLUSIONES
Bibliografía
ABSTRACT
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueo bronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de los mecanismos de defensa que incluyen: la tos, el sistema mucociliar y los macrófagos.
Cuando por circunstancias intrínsecas o extrínsecas hay alteración en los medios naturales de la limpieza bronquial, las técnicas de desobstrucción bronquial facilitan la eliminación de las secreciones.
El objetivo de ésta revisión bibliográfica es:
• Analizar los artículos que relacionen las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados en diferentes patologías hipersecretivas.
Muestra: Estudios relacionados con las técnicas de desobstrucción bronquial desde 1985 hasta la fecha.
Conclusión:
A pesar de que en la observación clínica la fisioterapia de tórax para pacientes hipersecretivos ha dado buenos resultados, o que la fisioterapia manual de tórax definitivamente da buenos resultados como coadyuvante de tratamientos meramente farmacológicos para lograr la eliminación de las secreciones, es apenas anecdótica ésta afirmación y aunque se ven y son indiscutibles sus beneficios, carecen de evidencia para apoyar o refutar su uso dentro de la práctica clínica.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la fisioterapia de tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con un fin curativo, sino también preventivo 1 .
La fisioterapia respiratoria y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para promover el higiene del aparato respiratorio y evitar o tratar las enfermedades de obstrucción bronquial. Las técnicas que la Fisioterapia respiratoria utiliza, tienen entonces como objetivo principal reducir la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas.
El mantenimiento de la limpieza del tracto traqueobronquial y la eliminación de las partículas extrañas inhaladas se logra a través de:
• El sistema mucociliar: el cual está formado por una sustancia o moco el cual se constituye por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Consta de dos capas: la capa gel, superficial y pegajosa que atrapa las partículas inhaladas; y la capa sol que es mas profunda, menos viscosa permitiendo el batimiento de los cilios, manteniendo lubricada las vías aéreas e impidiendo el paso de cuerpos extraños a éstas.
• Las células ciliadas: que conforman el epitelio de la traquea y los bronquios, interaccionan con el moco bronquial facilitando el transporte de las secreciones en dirección a la nasofaringe.
• El acoplamiento mucociliar: que como su nombre lo indica es la armonía entre los movimientos de los cilios con el moco para permitir su eliminación.
Tradicionalmente las técnicas utilizadas en fisioterapia respiratoria se clasifican de la siguiente manera:
Técnicas de desobstrucción bronquial o higiene bronquial y las técnicas de re-expansión pulmonar.
Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen a la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretivos.
En nuestra formación académica hemos recibido la influencia de escuelas inglesas sobre todo lo relacionado con las técnicas manuales de la fisioterapia del tórax, y por las escuelas americanas en el manejo de equipos y accesorios de ventilación mecánica, inhaloterapia y oxigenoterapia.
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL O HIGIENE BRONQUIAL
Dentro de estas técnicas las mas convencionales y usadas en fisioterapia del tórax tradicionalmente incluye la percusión, vibración y drenaje postural. Las compresiones torácicas, técnica de espiración forzada y tos asistida.
Las técnicas manuales que utilizan flujos espiratorios lentos para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos, apenas están siendo divulgadas en nuestro medio, entre estas técnicas encontramos la expiración lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL), aumento del flujo espiratorio(AFE), drenaje autógena(DA), espiración lenta prolongada (Elpr). Pese a su popularidad en los países europeos, en nuestro medio son pocos los fisioterapeutas que las usan.
Las técnicas instrumentales utilizadas en la desobstrucción bronquial son el flutter, la máscara de PEP, EL IN-EXUFLATOR, Thera-PEP, pero tal vez debido al alto costo y poca comercialización que son poco utilizados en nuestro medio.
Se observa una evolución importante en cuanto a la cantidad y diversificación de las técnicas utilizadas en la desobstrucción bronquial, que cambian los esquemas hasta ahora establecidos, con base a investigaciones desarrolladas en España y en los países de la Co munidad Europea y que fueron debatidos en la Conferencia de Consensos de Lyon en 1994.
DEFINICIÓN DE LAS TÉCNICAS
En 1994 se realiza en Lyon (Francia) la ”Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” y teniendo en cuenta las conclusiones de este consenso, las técnicas de desobstrucción bronquial según su mecanismo de acción se pueden dividir de la siguiente manera:
1. Técnicas que utilizan la gravedad:
Drenaje postural: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar aprovechando la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste 2 .
2. Técnicas que utilizan las ondas de choque: Vibración, percusión, flutter.
La vibración: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnostica o terapéutica 3 .
Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales.
La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Encontramos también otra clasificación de: Vibraciones manuales y mecánicas.
Vibraciones manuales:
• Sacudidas (Frecuencia: 2 a 4 Hz)
Vibración mecánica:
Utiliza una frecuencia superior a 20 Hz, generalmente por encima de 40 Hz.
La percusión: Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea 4 .
Flutter: Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero inoxidable y el capuchón amovible perforado. Trabaja con presión positiva al final de la espiración mas oscilaciones de alta frecuencia, se generan entonces impulsos endobronquiales de presión positiva y los débitos de aire espirado. Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas, se inhibe el colapso bronquial y se moviliza el tapón mucoso.
3. Técnicas que utilizan la compresión del gas: Tos dirigida, presiones torácicas y abdominales, técnica de espiración forzada (TEF), Técnicas espiratoria lenta con glotis abierta en decúbito infralateral (ELTGOL) y drenaje autógeno( DA ).
Aceleración de flujo espiratorio: Puede ser asistida o provocada como sucede en los niños o dirigida como pasa en los adultos.
Movilizaciones costales: El fisioterapeuta coloca las manos dirigidas hacia la línea media y cuando el paciente está en la fase final de la espiración, se ejerce una presión forzada hasta el momento antes de que inicie nuevamente la inspiración 5 .
Técnica de espiración forzada (TEF) 6 :
Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, ya que ésta puede generar colapso bronquial y se corre el riesgo de RGE. Se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.
ELTGOL 7 : Espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral. La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre. Funciona en los niños entre los 8 y los 12 años, ya que a ésta edad comienza el niño a presentar el patrón respiratorio infralateral preferente en el adulto y en la que está justificado pasar del decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.
Drenaje autogeno 8 : es otra de las técnicas que utiliza la compresión de gas como la técnica anteriormente nombrada. Esta maniobra actúa modificando la velocidad y las características del flujo espiratorio, lo que aumenta la interrelación gas liquido, consiguiendo movilizar las secreciones periféricas.
4 . Técnicas que utilizan la presión positiva en la vía aérea : Presión espiratoria positiva (PEP) , Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
Ventilación con Presión Positiva al Final de la espiración: Es una técnica que recurre a la utilización de frenos espiratorios de diversos tipos, fisiológicos o mecánicos. Persigue varios objetivos que son: mejorar el intercambio gaseoso, favorecer el aclaramiento mucociliar y distribuir un aerosol terapéutico en las vías respiratorias.
El conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio tienen tres grandes objetivos:
Prevenir disfunciones respiratorias.
Restituir el desarrollo y mantenimiento óptimo de la función pulmonar.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
MATERIAL Y METODOS
• La muestra estuvo conformada por: Todos los estudios encontrados a cerca de las técnicas de desobstrucción bronquial desde 1985 a la fecha, en los motores de búsqueda: Ovid, Proquest y Doyma.
El objetivo de ésta revisión bibliográfica es:
• Analizar los artículos que relacionen las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados en las diferentes patologías hipersecretivas.
Criterios de inclusión:
Estudio relacionados con las técnicas en fisioterapia de tórax, utilizadas en las enfermedades hipersecretivas, encontrados en los motores de búsqueda Ovid, Proquest y Doyma con una vigencia del año 1985 hasta la fecha.
Criterios de exclusión:
Estudios de otras técnicas Fisioterapéuticas, diferentes a las utilizadas para mejorar el aclaramiento mucociliar.
Resultados encontrados : Se revisaron artículos publicados desde 1985 en adelante, se incluyendo dos revisiones bibliográficas, la búsqueda se realizó durante en el periodo de mayo – junio de 2003.
Tabla 1.
CRONOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS
FRECUENCIA
%
1985 – 1989
3
30
1989 – 1999
6
60
2000 en adelante
1
10
TOTAL
10
100
De los 10 articulos revisados, el 30% de la muestra perteneció a estudios realizados entre 1985 y 1989; el 60% comprendió las fechas entre 1990 y 1999 y del 2000 en adelante se encontró un 10% de los estudios.
Tabla 2.
TIPOS DE ESTUDIO
FRECUENCIA
%
Comparativo
2
20
Randomizado
Controlado
4
40
Randomizado
Ciego sencillo
1
10
E. Piloto
1
10
Revisión Biblio.
2
20
TOTAL
10
100
De los estudios encontrados un 20% de ellos fueron estudios comparativos; de estudios randomizado controlado se encontró un 40%; un 10% de estudios randomizado ciego sencillo cruzado; un 10% de estudios piloto y 20% corresponde a las revisiones bibliográficas encontradas.
Tabla 3.
CONSTITUCIÓN DE LA MUESTRA
FRECUENCIA
%
E. Fibrosis Quística
4
40
E. Colecsistectomía
1
10
E. FT del Tórax en pacientes hipersecretivos
2
20
E. de Enfermedad Obstructiva Crónica
1
10
E. POP arteria coronaria
1
10
E. Atelectasia Lobar
1
10
TOTAL
10
100
La muestra estuvo constituida en las revisiones bibliográficas, por los artículos encontrados y en los estudios por las patologías o las técnicas de desobstrucción bronquial.
Se encontró estudios de las técnicas de desobstrucción bronquial, relacionados con la Fibrosis Quística fue de un 40%. La fibrosis Quística es una alteración genética, específicamente en el brazo largo del cromosoma 7 alterando la regulación del paso de electrolitos a través de la membrana de las células epiteliales. Este defecto se manifiesta en las glándulas sudoríparas con una producción anormal y alta de cloruro de sodio. A nivel respiratorio, se da una producción de moco deshidratado que obstruye las vías aéreas y, otro órgano que se afecta con tal enfermedad es el páncreas, donde la secreción pancreática exocrina es anormalmente viscosa la cual obstruye los conductos pancreáticos. El tratamiento de dicha enfermedad se realiza mediante el control de la infección pulmonar con antibiótico y fisioterapia de tórax y secundariamente se da el manejo a la enfermedad digestiva y a la desnutrición.
Se encontró un 20% de los estudios relacionados con la post operatorio de alguna intervención quirúrgica y la prevención de complicaciones respiratorias, es éstas se encuentra un 10% con POP de colecsistectomía y un 10% con cirugía de revascularización.
Dentro de los estudios encontrados se halló un20% de revisiones bibliograficas relacionadas con las técnicas de desobstrucción bronquial y sus resultados.
Se encontró un 10% de los estudios relacionados a la enfermedad obstructiva crónica, que es una condición caracterizada por la obstrucción difusa de las vías aéreas y se manifiesta por disminución del flujo espiratorio de aire y retardo en la espiración forzada 9 .
El 10% de los estudios de ésta revisión se relacionaron con la atelectasia lobar, la cual es la perdida del volumen total o parcial (en éste caso parcial) de un segmento del pulmón, debido a la perdida de aire 10 .
Las técnicas fisioterapéuticas relacionadas con el aclaramiento mucociliar, fueron las siguientes:
TÉCNICAS DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
Fisioterapia de Tórax Manual
Drenaje Postural (DP)*
Drenaje Autogénico
Vibración*
Percusión*
Respiración Diafragmática
Hiperinflación
Incentivo Inspiratorio
PEP
Flutter
FET
Succión
DP*: no siempre se utilizó como técnica fisioterapéutica, sino una posición o postura específica para la aplicación de las mismas.
La Vibración y la percusión *, se utilizaron en los estudios de forma manual o mecánica indiscriminadamente.
En los artículos revisados, las técnicas aplicadas con frecuencia para pacientes hipersecretivos han sido percusión, vibración, presión positiva espiratoria y drenaje postural.
En los estudios encontrados y como veremos a continuación las técnicas que más se utilizaron para la desobstrucción bronquial fueron:
Por otro lado y centrándonos en las revisiones bibliográficas encontradas y analizadas los resultados fueron los siguientes:
Una de las revisiones bibliográficas hallada, está relacionada con las técnicas de desobstrucción en la mucoviscidosis en el año 1998 11 , con 23 artículos publicados encontrados desde 1985 hasta 1995 los cuales fueron sometidos a un análisis comparativo de las diferentes técnicas, valoraciones y resultados obtenidos por los distintos autores, referente a las técnicas de: tos dirigida, aumento del flujo espiratorio, percusión, vibración, presión positiva espiratoria, y el drenaje postural que no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas fisioterapéuticas para la desobstrucción bronquial. La Fisioterapia de tórax, en dicha enfermedad está encaminada a favorecer la eliminación de secreciones bronquiales, es uno de los pilares terapéuticos para evitar el deterioro funcional de dicha enfermedad
En los trabajos revisados la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los criterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia fueron: examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y estudio de la ventilación pulmonar.
Los resultados, fueron también contradictorios en cuanto a la eficacia de las diferentes técnicas o combinaciones de ellas; esto puede deberse a las diferentes metodologías utilizadas por cada investigador y a las características de los individuos que hicieron parte de la muestra.
Concluyeron entonces, que las técnicas de control de flujo espiratorio, la tos dirigida y los ejercicios terapéuticos deben constituir la base para lograr la desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis, teniendo en cuenta la edad, la educación del paciente, para así potenciar la participación activa del paciente e integrando las técnicas fisioterápicas en su vida cotidiana.
La segunda revisión bibliográfica encontrada, evaluaba la evidencia de las técnicas en el aclaramiento mucociliar 12 . La búsqueda fue realizada en Medline Internet gratuito limitado al idioma ingles, entre las fechas 1966 y 2000; se encontraron 34 artículos. En dicha revisión bibliográfica, se encontraron varias limitaciones como la metodología utilizada por los autores, además de que en muchos estudios se incluyeron en ésta revisión, no más de 20 pacientes para la muestra en los estudios encontrados, o que el tiempo empleado para el estudio fue muy corto.
El autor de la revisión concluyó que no hay suficiente evidencia para apoyar cualquiera de las técnicas utilizadas para mejorar la limpieza traqueobronquial.
CONCLUSIONES
Dentro de los resultados encontrados en ésta revisión bibliográfica, son satisfactorios porque corroboran la importancia de la fisioterapia respiratoria en los pacientes con enfermedades hipersecretivas. Sin embargo, se deja notar que falta evidencia acerca de la efectividad de fisioterapia de tórax en pacientes hipersecretivos no solo en las UCI sino en los otros servicios de hospitalización y/o ambulatorios.
Se encontró también que aunque el uso simultáneo de las diferentes técnicas en una determinada muestra o población daba buenos resultados facilitando la eliminación de secreciones traqueobronquiales, eran contradictorios los resultados obtenidos por los beneficios de cada una de las técnicas; esto puede deberse a el empleo de diferentes métodos escogidos por los investigadores ó por el tipo de muestra escogida para el estudio.
Las características propias de los investigadores ó la presentación de diversas inventivas metodológicas, el tamaño de la muestra tan poco representativo, la falta de un grupo control, la incompleta validación de las medidas de los resultados o la falta de datos prospectivos 5 , no justifican o demuestran realmente la utilidad y viabilidad de las técnicas de fisioterapia de tórax en los pacientes con enfermedades hipersecretivas.
Por otro lado, se encontró importante el uso del incentivo en pacientes con cirugía de abdomen superior para evitar las complicaciones pulmonares. Los resultados de la fisioterapia respiratoria en pacientes con atelectasia lobar sugieren que inicialmente en el curso de la atelectasia, tanto el posicionamiento como la vibración, hiperinflación y la succión dan buenos efectos.
También que la asistencia manual o las técnicas mecánicas en la tos, genera beneficios en los pacientes con debilidad de los músculos respiratorios que no tengan escoliosis.
(anexo el cuadro de análisis de los estudios encontrados y sus conclusiones).
Bibliografía:
• Fisioterapia 1998; 20:24-28. Revisión bibliográfica: La desobstrucción bronquial en la mucovisidosis.
• Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274.
• POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial Mc Graw Hill. 2000.
• SALINAS, Carlos. Fundamentos y aplicaciones de terapia respiratoria. Editorial Celsus. 1999.
• SHESTACK, Robert. Manual de Fisioterapia. Editorial Manual Moderno. 1999.
• CHAPARRO, Cecilia; AWAD, Carlos E.; TORRES, Carlos A. Fundamentos de medicina. Editorial Cib. 2000
• DOYMA. Volumen 20 Numero 1. Pág. 24 a 28 Enero – Marzo 1998.
• DOYMA. Miércoles 2 Mayo 2001. Volumen 35 – Numero supl. 1 p. 37 – 43
• CHEST. March 1994. Volumen 105. Número 3.
• CHEST. Oct. 1998. Volumen 114. Número 4.
• DOYMA. Martes 1 de Junio 1999. Volumen 35 – Número 6 p. 275.
• JOURNAL. Dec. 2002. Volumen 13. Número 4.
1 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. (1998)
2 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000)
3 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000). p. 257.
4 MERCADO RUS, Marisé. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996)
5 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. (1998)
6 POSTIAUX, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. Editorial McGraw Hill. (2000).
7 MERCADO RUS, Marisé. Manual de Fisioterapia respiratoria. Editorial Olalla (1996)
8 Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274
9 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. 1998. p. 345.
10 VELEZ, Hernán; ROJAS, William; BORRERO, Jaime; RESTREPO, Jorge. Fundamentos de Medicina Neumología. Editorial el Cib. 1998. p. 293
11 Fisioterapia 1998; 20:24-28
12 Cardiopulmonary Physical Therapy Journal ; La Crosse; Dec 2002 ; HESS, Dean R .
5 Coll R. Rehabilitación pulmonar: ¿capricho o necesidad? Med Clin (Barc) 1996;106:534-6.
miércoles, 20 de agosto de 2008
que es terapia respiratoria
Home > Servicios > Servicios Clínicos >Terapia Respiratoria
Unidad de Terapia Respiratoria
El tabaquismo, la contaminación ambiental y el deterioro a los mecanismos de defensa del sistema respiratorio, son la causa de enfermedades como el asma, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonar, neumonía, entre otras.
¿Qué es la Terapia Respiratoria?
La Terapia Respiratoria es un conjunto de técnicas y procedimientos que al aplicarse a pacientes con enfermedades respiratorias coadyuvan al fortalecimiento y restauración de la función pulmonar.
Estos procedimientos son aplicables a pacientes adultos, pediátricos y neonatos, hospitalizados o ambulatorios, o en aquellos sometidos a cirugía torácica y/o abdominal.
El Centro Médico Dalinde cuenta con todos los recursos tecnológicos y humanos necesarios, para asistir a pacientes con enfermedades respiratorias en su domicilio.
Técnicas Utilizadas
Oxigenoterapia
Aplicación de oxígeno suplementario determinado por oximetría de pulso.
Aerosoloterapia
Aplicación de medicamentos en forma de aerosol por vía inhalada para mejorar la ventilación.
Humidifación de las Vías Aéreas
Aplicación de humedad en las vías aéreas para fluidificar las secreciones retenidas y que puedan expulsarse con facilidad, favoreciendo el mecanismo de la tos.
Fisioterapia Pulmonar
Técnicas de percusión, vibración y drenaje postural, que permiten remover las secreciones bronquiales.
Rehabilitación Respiratoria
Técnicas dirigidas a fortalecer los músculos de la respiración después de eventos quirúrgicos o en enfermedades crónicas respiratorias o neurológicas crónicas.
Espirometría
Estudio que permite evaluar la función pulmonar, la respuesta a los medicamentos inhalados, así como la evolución de la enfermedad.
Oximetría de Pulso
Permite monitorizar la oxigenación en los pacientes con enfermedades respiratorias, y determinar la administración de oxigeno suplementerio.
Ventilación Mecánica
Procedimiento intensivo aplicado a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, mediante el uso de ventiladores mecánicos
La unidad ofrece terapia respiratoria las 24 horas de los 365 días del año a:
Pacientes hospitalizados
Pacientes externos
Unidad de Terapia Respiratoria
El tabaquismo, la contaminación ambiental y el deterioro a los mecanismos de defensa del sistema respiratorio, son la causa de enfermedades como el asma, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonar, neumonía, entre otras.
¿Qué es la Terapia Respiratoria?
La Terapia Respiratoria es un conjunto de técnicas y procedimientos que al aplicarse a pacientes con enfermedades respiratorias coadyuvan al fortalecimiento y restauración de la función pulmonar.
Estos procedimientos son aplicables a pacientes adultos, pediátricos y neonatos, hospitalizados o ambulatorios, o en aquellos sometidos a cirugía torácica y/o abdominal.
El Centro Médico Dalinde cuenta con todos los recursos tecnológicos y humanos necesarios, para asistir a pacientes con enfermedades respiratorias en su domicilio.
Técnicas Utilizadas
Oxigenoterapia
Aplicación de oxígeno suplementario determinado por oximetría de pulso.
Aerosoloterapia
Aplicación de medicamentos en forma de aerosol por vía inhalada para mejorar la ventilación.
Humidifación de las Vías Aéreas
Aplicación de humedad en las vías aéreas para fluidificar las secreciones retenidas y que puedan expulsarse con facilidad, favoreciendo el mecanismo de la tos.
Fisioterapia Pulmonar
Técnicas de percusión, vibración y drenaje postural, que permiten remover las secreciones bronquiales.
Rehabilitación Respiratoria
Técnicas dirigidas a fortalecer los músculos de la respiración después de eventos quirúrgicos o en enfermedades crónicas respiratorias o neurológicas crónicas.
Espirometría
Estudio que permite evaluar la función pulmonar, la respuesta a los medicamentos inhalados, así como la evolución de la enfermedad.
Oximetría de Pulso
Permite monitorizar la oxigenación en los pacientes con enfermedades respiratorias, y determinar la administración de oxigeno suplementerio.
Ventilación Mecánica
Procedimiento intensivo aplicado a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, mediante el uso de ventiladores mecánicos
La unidad ofrece terapia respiratoria las 24 horas de los 365 días del año a:
Pacientes hospitalizados
Pacientes externos
martes, 19 de agosto de 2008
fisioterapia
Página de discusión y formación de Fisioterapia Respiratoria
Universitat de les Illes Balears Palma de Mallorca. España www.uib.es/congres/fr ITécnicas de Fisioterapia volver
+ Limpieza bronquial con presión espiratoria positiva (PEP) mediante “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez y Nuria Martínez Triviño
+ El clapping en Fisioterapia Respiratoria
Lourdes Arevalo Acedo y Mª Esperança Matas Sastre
+ Estudio sobre la Tos. José Luis Barbero
+ La tos. Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
+ Drenaje postural: Mª Carmen Victoria Rueda y Monica Fernandez Salord
ILIMPIEZA BRONQUIAL CON PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA (PEP) MEDIANTE EL “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
Una de las técnicas de limpieza bronquial es la PEP, técnica que consiste en crear una presión positiva en la vía aérea , al interponer una resistencia en la zona distal espiratoria. Este aumento de presión impide el colapso bronquial y permite la aireación alveolar de unidades bronquiales bloqueadas por tapones de moco, gracias a la ventilación colateral.
Se moviliza el moco a vías aéreas mayores, desde donde son más fáciles de expectorar.
En el PEP con aparatos se aplica el mismo principio que con la resistencia labial.
Acapella (R):
El aparato ¨Acapella¨ combina el PEP y la vibración producida por una resistencia intermitente. Las vibraciones (rehalizadas por la intermitencia en la salida de aire) agitan y desprenden el moco de las paredes de la vía aérea y la suben a las vías aéreas mayores desde donde se expectoran.
Con la fuerza del PEP, el aire pasa detrás del moco que tapona las vías y al espirar las abre y fomenta la movilización del moco.
Características del aparato:
· Facilita la eliminación de secrecciones.
· Se tolera mejor que otas técnicas.
· Facilita abrir las vías aéreas en enfermedades pulmonares asociadas con problemas secretorios como la EPOC, asma y fibrosis quística.
· Tratar la periferia pulmonar. (?)
· Trasladar las secrecciones periféricas hacia las vías aéreas más centrales.
· Mejorar la ventilación alveolar e intercambios gaseosos.
Técnica de uso del “ACAPELLA” R:
Se coloca la boquilla en la boca y se espira por ella sellando herméticamente con los labios su contorno para que no salga aire. Si se usa mascarilla, hay que apretarla a la nariz y boca.
Las vibraciones se ajustan según las intrucciones del médico.
El paciente aspira lenta y profundamente, aguanta el aire durante 2-3 segundos y después espira durante 3 segundos. Hay que espirar de 10 a 20 veces. Después habrá que toser 2-3 veces.
Contraindicaciones.
Las contraindicaciones son las comunes a cualquier técnica de fisioterapia respiratoria.. Requiere una correcta ejecución para evitar, en el caso de la técnica con ¨labios fruncidos¨, la instauración de un freno espiratorio demasiado grande que frene la circulación pulmonar.
Es un método sencillo de ventilación espiratoria contra resistencia.
VALORACIÓN FINAL:
Con este artículo, mostramos la aplicación de la técnica de limpieza bronquial de la PEP con uno de los aparatos que existe en el mercado, aquí analizamos: “ACAPELLA”. Como técnica es igual a cualquier otra que utilice un freno a la salida de aire; desde los labios fruncidos, soplar por un tubo a soplar por dicho aparato.
En conclusión, podríamos decir, que no hay una técnica más buena que otra sino que cada una, aplicada sobre un paciente dará resultado en función de la patología y de sus componentes individuales (tolerancia,...) . Es un aparato más dentro de la gama que existe en el mercado, pero ninguno sustituye la fisioterapia respiratoria.
BIBLIOGRAFIA:
“Fisioterapia respiratoria en el niño”
Editorial: McGrawHill
Autor: G. Postiaux
WWW.DHD.com
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
* (Alumnas de Fuisioterapia de Univesitat de les Illes Balears)
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I EL CLAPPING EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
INTRODUCCIÓN
Durante la historia de la Fisioterapia respiratoria se han llevado a cabo diversas técnicas, la mayoría de ellas usadas para tratar enfermedades obstructivas con el objetivo de limpiar los bronquios de exceso de secreciones.
Desde el inicio ( década de los 50 ), hasta hace unos diez años se han utilizado con más frecuencia técnicas de limpieza bronquial basadas principalmente en efectos de la gravedad, mecanismos por ondas de choque y en la compresión de aire; pero la eficacia de ellas se hizo realmente evidente en 1995 y se ha mantenido hasta día de hoy.
Los especialistas se han ido inclinando hacia unas técnicas u otras, una de las más criticadas ha sido el Clapping o Percusión ( dentro de los mecanismos por ondas de choque ), por todo ello hemos creído interesante conocer un poco más sobre la técnica y su utilidad, a la vez quedará reflejado en nuestro artículo dicho contraste de opiniones.
¿QUÉ ES EL CLAPPING?
El Clapping es una técnica de percusión pasiva que se emplea en fisioterapia respiratoria para limpieza bronquial, la cual está basada en dar un palmoteo por parte del terapeuta con las manos huecas sobre la pared torácica. El movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la muñeca y no del codo, dejándola relajada consiguiendo golpes secos, rítmicos y suaves, así como también deberá usar toda la fuerza del cuerpo para realizar la técnica, por lo que éste debe adoptar una postura óptima para no fatigarse. En cuanto a la posición del paciente, habitualmente se le realizará el clapping en decúbito lateral, y es importante que el enfermo esté relajado y que la técnica no sea dolorosa.(1), (3), (4), (5)
Objetivo principal:
La finalidad básica de la técnica es la movilización rápida del moco, estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoración y la expulsión de las secreciones del árbol bronquial.(3),(4)
Efectos del Clapping:
A nivel periférico: Aumenta la contractibilidad y el tono muscular ( con lo que se dará una mejora de la respiración ), a la vez disminuye la excitibilidad de las terminaciones nerviosas y estimula la circulación sanguínea. (1), (2), (5)
Interior del pulmón: Ayuda a la fluidificación del moco que hay dentro de éste, tiene un efecto tixotrófico sobre él con lo que de gelatinoso pasa a ser líquido, y disminuye la adhesión de las secreciones que se encuentran en las paredes bronquiales. La modificación de las características del esputo favorece el transporte del moco por parte de los cilios vibrátiles hacia el exterior, ya que aumenta la movilidad de éstos.(3), (4), (5)
Precauciones y Contraindicaciones:
En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta debe detenerse:
- personas ancianas con fragilidad ósea o tratados con corticoides
- en niños pequeños es más adecuado usar vibraciones, ya que el Clapping puede resultar un poco violento, y éstos no están ausentes de sus riesgos
- paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clínica)
En general, la fisioterapia respiratoria está totalmente contraindicada en:
* neumotórax no drenado
* procesos sangrantes agudos
El Clapping en particular no se aplica en:
- tuberculosis
- abceso y embolia pulmonar
- hemorragias
- exarcebación de broncoespasmo o crisis asmática (con finalidad relajante)
- dolor torácico agudo
- sobre zonas de carcinoma resecante
- estados febriles (1), (3), (4), (5)
Combinación con otras técnicas:
Es importante destacar que el objetivo del Clapping (limpieza bronquial) sólo se conseguirá si éste es combinado con otras técnicas. Las dos combinaciones más usadas son:
1. Fisioterapia clásica que consiste en: Drenaje Postural, Clapping, EDIC (Expansión costal) y Respiración Diafragmática.
2. Ciclo Activo de técnicas respiratorias, en el cual se realizan, además de las técnicas ya nombradas, otras más innovadoras: AFE, TEF, PEP, ETGOL, ELPR.
El uso combinado del Clapping ayudará a un mejor despegue y arrastre del esputo hacia el exterior; por otra parte no se deberá olvidar la importancia del ritmo a la hora de practicar la técnica de percusión sobre el paciente, el cual se llevará a cabo a través de contracciones de los flexo-extensores de la muñeca (a una frecuencia de 4 a 7 Hz) que impactarán sobre el tórax, dejando llevar el impulso de una manera constante para conseguir una expectoración eficaz. Este impacto sería comparable al golpeteo que damos a una botella de Ketchup cuando el contenido del recipiente no sale. (1), (5)
VALORACIÓN CRÍTICA
Desde que se empezó a hablar de Fisioterapia respiratoria han existido dos corrientes opuestas; en primer lugar, la escuela francesa (Conferencia Lyon) no cree en la eficacia de las técnicas clásicas: Drenaje postural, Clapping y Vibraciones; en particular dicen que el Clapping es sólo útil para provocar tos, en cambio, sí confian en las técnicas de respiración lenta y presión como parte de la terapia para limpieza bronquial. Por otra parte están los anglosajones (Hospital Brompton), que sí se vinculan por los Drenajes posturales y Ondas de choque, donde incluimos el Clapping, del cual piensan que es una técnica de gran ayuda para la eliminación de secreciones(1)
En la actualidad, la opinión no es tan "extremista", lo que se pretende es conseguir tratamientos, adaptados tanto al fisioterapeuta como al paciente, que contengan ideas de ambas influencias; dichos tratamientos son lo que llamamos ciclos activos.
BIBLIOGRAFIA:
(1) Manual de Fisioterapia respiratoria. Mercado Rus. Ed.Ergon
(2)Fisioterapia Respiratoria. Del diagnóstico al proyecto terapéutico. Marc Antonello. Ed.Masson
(3)Prevención y rehabilitación en patologia respiratoria crónica.Giménez/ Servera/ Vergara. Ed.Panamericana
Páginas WEB:
(4) http//es.geocities.com/simple*59/fisioterapia.html
(5) www.uib.es/congres/fr
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
* Alumnes de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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ESTUDIO SOBRE LA TOS
Fisiología, mecanismos, tipos y estrategias de intervención
Jose Luis Barbero *
ESTUDIO SOBRE LA TOS.-
Se trata de un complejo mecanismo de defensa, el cual se puede activar de forma refleja o voluntaria, provocando la salida de aire a gran velocidad y presión, arrastrando el exceso de moco, cualquier materia extraña o partícula depositada en los bronquios o tráquea, manteniendo así las vías aéreas de los pulmones libres.
MECANISMO FISIOLÓGICO.-
El reflejo de la tos se sirve de todo un sistema de receptores distribuidos en el tracto respiratorio, en el interior del epitelio, formado por fibras nerviosas mielinizadas, que son más abundantes en la laringe, disminuyendo progresivamente a medida que se avanza hacia la tráquea, la carina, los bronquios principales y desapareciendo en las divisiones bronquiales más distales.
Parecen existir ciertas diferencias entre los receptores superiores (laringe y tráquea), que responderían más eficientemente y con menos tolerancia ante estímulos mecánicos , en tanto los distales (bronquiales) lo harían de manera más afín a estímulos químicos y presentarían mayor adaptabilidad a estímulos repetidos 1.
Por otro lado, aunque los receptores están dispersos anatómicamente, las aferencias del reflejo de la tos parecen recaer sobre los nervios laríngeo y vago 2, en el S.N.C. se localizaría en el bulbo raquídeo y la eferencia consistiría en la estimulación de los músculos intercostales, el diafragma, la pared abdominal y la laringe.
La secuencia o proceso de la tos se puede resumir en tres fases:
1º Inspiración o carga, en la cual se realiza una inspiración profunda a través de una glotis completamente abierta, el volumen inhalado puede variar notablemente (desde la capacidad pulmonar total hasta volúmenes mucho más bajos), son los grandes volúmenes los que proporcionan una mayor efectividad mecánica para toser, al mejorar el coeficiente de longitud/tensión (generando mayor presión intratorácica), además a mayor estiramiento el retroceso elástico del pulmón es más intenso y mejora la fase espiratoria.
2ª Compresión, la glotis se cierra con la contracción de los músculos cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales) y aritenoideo ( que cierra propiamente la glotis) ayudado por la inhibición de dos músculos antagonistas el cricoaritenoideo y tiroaritenoideo. A su vez, la contracción de los músculos espiratorios hace aumentar las presiones pleural y alveolar rápidamente, alcanzando valores de hasta 300 mmHg.
No obstante, y a pesar de su gran influencia, el cierre de la glotis puede no ser esencial para conseguir una tos eficaz , finalmente se activa el músculo 3 tiroaritenoideo (que relaja las cuerdas vocales) y el cricoaritenoideo (que separa las cuerdas vocales y dilata la glotis), dando comienzo la última fase.
3ª Expulsiva, se genera un flujo de aire turbulento bifásico, compuesto por un período de “flujo transitorio”, de 30-50 ms con picos de flujo espiratorio de hasta 11 l/s, seguido de otro más largo de 200-300 ms y de menor flujo 3-4 l/s.
El volumen total espiratorio durante la tos normal ronda los 2,5 l. La efectividad de la tos depende del pico de flujo y aumenta gracias al retroceso pulmonar elástico y la elasticidad de las vías centrales, pudiendo disminuir por la compresión dinámica de las vías aéreas .
La fase expulsiva puede ser larga, con gran volumen espiratorio, o interrumpirse formando series de esfuerzos espiratorios breves con sus respectivas fases (compresiva y expulsiva), disminuyendo el volumen pulmonar progresivamente, en este tipo de tos la compresión dinámica va desplazándose a los bronquios más periféricos, limpiando así la luz de los mismos 4.
El patrón de tos dependerá del punto donde se origina el estímulo y del tipo de receptor activado 4.
FUNCION.-
La tos tiene dos funciones básicamente:
Mantener las vías respiratorias libres de elementos externos.
Expulsar las secreciones producidas en exceso o en malas condiciones.
Las alteraciones de la capacidad de toser (dificultad-incapacidad para expulsar secreciones), pueden preceder a las alteraciones de la ventilación alveolar (hipercapnia e hipoxemia).
Una valoración funcional adecuada nos determinará los pasos a seguir en el entrenamiento de la tos:
Medida de la presión espiratoria máxima(PEMÁX). (Medida de la presión generada por los músculos espiratorios como medida para producir una tos efectiva, a partir de valores superiores a 60 cmH2O)Existen limitaciones derivadas del procedimiento de medida (colaboración insuficiente, fugas,.) 5
Medida de la presión gástrica durante la maniobra de tos (Pga-tos).(Relaciona la capacidad para flujos transitorios pico con la fuerza de los músculos abdominales) 5,6 .
Medida del flujo pico durante la tos (PCF). (Determina la capacidad para eliminar secreciones respiratorias durante la tos) 7.
Medida de la máxima capacidad de insuflación (MIC). (Máximo volumen de aire que puede mantenerse con la glotis cerrada, para después ser expulsado) 8.
La “tos asistida manual (TAM)” como ejercicio terapéutico: AFE (aumento del flujo espiratorio).
En casos de músculos inspiratorios incapaces de realizar una inspiración profunda y con espiratorios que carecen de la fuerza necesaria para generar una salida explosiva del aire que arrastre las secreciones, resultaría adecuado plantearse ayudas a estos músculos debilitados, el AFE comienza con una inspiración máxima seguida de la retención del aire cerrando la glotis. La abrimos para permitir una o más insuflaciones (con balón de Ambu), cuando se ha alcanzado la MIC, el terapeuta presiona con sus manos el tórax, el abdomen a la vez que se abre la glotis y se efectúa el máximo esfuerzo espirtatorio.
Requiere de un paciente cooperador, él mismo puede autoaplicárselo si tiene la suficiente fuerza en los brazos.
Precauciones del AFE:
- No se debe aplicar en escoliosis graves.
- Máxima atención en osteoporosis.
- Dejar pasar una hora y media de la última comida.
- El paciente ha de estar en estabilidad clínica.
TRATAMIENTO.-
En líneas generales, cuando la tos supone una molestia la podemos aliviar:
- Inhalaciones de vapor: Alivian muchos tipos de tos y no presentan contraindicaciones.
- Evitando ambientes secos o de aire caliente.
- Aplicando compresas calientes en la parte alta del tórax, produce un efecto sedante sobre la tos.
- Entre las técnicas de limpieza bronquial que se han mostrado eficaces tenemos el “clapping” , o golpeteo de la espalda y parte lateral del tórax, que facilita la maniobra de tos como parte final de la expulsión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
1.- Widdicombe J. G. Neurophysiology of the cough reflex. Sant Ambrogio Nervous receptors in the tracheobronchial tree. Annu Rev Phisiol 1987
2.- Loudon RG. Cough in health and disease. Chronic Respiratory Diseases Control Program, publicación nº 1787.
3.- Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 2:189-95.
4.- Text book of respiration medicine, 3ª ed, Philadelphia: WB Sanderds, 2000; p.553-66.
5.- Expiratory muscle function in amyotrophic lateral sclerosis. Am J. Respir Crit. Care Med 1998, 158:734-41.
6.- Maximal respiratory pressures in chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1968; 98:848-56.
7.- The dynamics of cough in health and disease. Thorax 1967; 22:88-96.
8.- Ayudas de medicina física en la prevención de morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedades neuromusculares. Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. Madrid: Panamericana Ed, 2001 :p.421-30
9.- Arch Bronconeumol 2003, 39 (9): 418-27.
Textos de consulta:
Archivos de Bronconeumología de Mayo (ELA) y Agosto (Enf. Neuromusc.) de 2003.
Webs:
* Centro Regional de Cuidados Paliativos y tratamiento del dolor de la Junta de Castilla y León.
* Universidad de Medicina de Navarra.
Jose Luis Barbero * (*Alumno de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears)
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La tos
Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
Introducción
La limpieza bronquial de las vías aéreas es un componente vital del tratamiento de pacientes con problemas respiratorios.
Una efectiva movilización de secreciones es el principal componente del cuidado y supervivencia de estos pacientes.
Durante años varias técnicas han sido desarrolladas para promover la limpieza bronquial y prevenir el tapón de moco.
Una de las precauciones a tener en cuenta durante el desarrollo de la técnica seria evitar las horas después de la comida para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico .Se recomienda a primeras horas de la mañana y las últimas de la noche, con objeto de ayudar a limpiar el acumulo de secreciones y reducir la tos nocturna.
DEFINICIÓN
Eficaz mecanismo de defensa ,que ayuda junto con los cilios y el moco, a la limpieza bronquial. La finalidad de la tos es la expulsión de partículas extrañas y el acumulo de secreciones para mantener las vías aéreas limpias.
TIPOS DE TOS
En nuestra búsqueda hemos encontrado diversas clasificaciones de la tos, pero considerando el enfoque que queremos dar en este trabajo, la clasificaremos de la siguiente forma:
· TOS PRODUCTIVA: provoca la expulsión de secreciones respiratorias o esputo.
· TOS SECA (NO PRODUCTIVA): No provoca secreciones.
El mecanismo de la tos se explica en 3 fases:
1.FASE (INSPIRATORIA): En esta fase se produce una
inspiración profunda en la que la glotis permanece abierta, y se produce una contracción de los músculos torácicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torácica y por consiguiente el volumen pulmonar.
2.FASE (COMPRESIVA): Comienza con el cierre de la glotis, continua con una contracción violenta de los músculos espiratorios(abdominales, intercostales...) y finaliza con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de esta segunda fase la presión intra torácica aumenta de manera considerable
3.FASE (EXPLOSIVA): Se inicia con la apertura brusca de la glotis, produciéndose la salida explosiva de aire, arrastrando con él las partículas extrañas y los paquetes de moco, hasta su expectoración.
El REFLEJO DE LA TOS
El estímulo de la tos puede ser controlado voluntariamente, bien ser estrictamente de origen reflejo. El reflejo de la tos consta de cinco componentes principales:
ESTIMULO Þ RECEPTOR Þ VÍA AFERENTE Þ S.N.C Þ VÍA EFERENTE Þ R.MOTORA
VoluntarioNarizVago VagoMúsculo vía aéreaInvoluntarioLaringeTrigénimoFrénicoMúsculos respiratoriosPartícula extrañaTraqueaGlosofaríngeoNervio espinal motorMocoBronquiosFrénico ß tosCanal auditivo externoPleuraEstómagoPericardioDiafragma
Conclusiones
La tos no se puede usar como un mecanismo aislado, debe formar parte de todo una secuencia de técnicas fisioterapéuticas, ya que, es importante movilizar lo suficientemente el moco para que llegue a la parte superior de los pulmones y de esta forma la tos sea mas efectiva
Bibliografía:
· GUYTON, Arthur. Tratado fisiología médica. Ed. Mc.Graw-Hill
· TORTORA GRABOWSKI. Principios de anatomía y fisiología. Ed. Oxford
· A. I. KAPANDJI. Fisiología articular. 5ª edic. Tomo III
· REQUES, F. El enfermo alérgico. Ed. Edilesa
· AGUDO, L. La tos
· OTEO ATOCHA. Luis Ángel Secreción traqueobronquial conceptos básicos laboratorios FHER
. Internet
Alicia Moratiel Turienzo*
Analy Roca Romero*
* Alumnas de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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DRENAJE POSTURAL
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA.
El drenaje postural se utiliza para designar la limpieza bronquial en general. Proviene del mundo anglosajón, donde se entiende como un método hetereogéneo que asocia el drenaje mediante la postura, cambio de posición percusiones, vibraciones, tos y movilizaciones torácicas, (según algunos autores).
La historia del drenaje postural comienza a principios del siglo XX, cuyo procedimiento se basa en la consideración teórica de que se produce un flujo de secreciones bronquiales por el efecto de la gravedad.
Más recientemente, el método de limpieza bronquial asocia la técnica de espiración forzada, el drenaje postural, el clapping y la tos.
En la actualidad, se ha incorporado los movimientos ventilatorios amplios y lentos que lo preceden y complementan al esquema anterior.
Según algunos autores es fácil confundir determinados términos, además la asoción de las distintas técnicas hacen difícil el estudio e interpretación de cada una de ellas por separado.
2. CONCEPTO
Tanto para la escuela francesa como la anglosajona, se considera al drenaje postural: como la técnica que consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales aprovechando la verticalidad de los conductos bronquiales con objetivo de evacuar gracias a la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares a fin de conducirlas desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de éstas a los bronquios principales y a la tráquea, y desde aquí al exterior, donde serán expulsadas por la tos o por expulsión mecánica.
3. BASES FÍSICAS.
Las bases del drenaje postural consisten en colocar al paciente en la posición más adecuada, según el segmento lobular pulmonar que se encuentra obstruído para así favorecer la extracción del esputo. Dichas posiciones están basadas en la anatomía del árbol bronquial; dependiendo el autor se llegan a describir de 6 a 12 posiciones, que pueden ir dirigidos a los lóbulos superiores, inferiores, medios y língula Una vez colocado se le indica al paciente que haga una respiración pausada con la espiración alargada y durante ésta, el fisioterapeuta se encargará de aplicarle sobre la zona torácica donde se está drenando vibraciones o percusión rítmica, es decir, clapping.
Indicaciones:
- Para el vaciamiento cavitario
- Abscesos pulmonares
- Bronquiectasias
- Broncoceles
- Discinesias traqueobronquiales; donde la elevación aunque sea pequeña, de la presión transmural bronquial produce un colapso del conducto
- También puede ser útil en enfermos intubados
4. OPINIONES ENCONTRADAS.
Según Postiaux, seguidor de la escuela francesa, el drenaje postural como única técnica no es útil debido a que los efectos terapéuticos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido consecuencia de una falsa interpretación de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la posible producción de flujo solamente por la gravedad son casi inexistentes. Sin embargo, conviene tener en cuenta alguna que otra manifestación de sus efectos sobre las vías respiratorias proximales, en condiciones particulares de inclinación, humidificación y reología.
La utilización de la fuerza de gravedad sólo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es viscosa y sobre todo si la dirigimos a los grandes troncos bronquiales, ésta situación se da en escasas ocasiones. Por lo tanto, el descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos.
Para Marisé Mercado Rus, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una técnica a tener en cuenta para la extracción del esputo pero siempre con la combinación de las distintas técnicas como es en su caso la espiración forzada, la vibración y la percusión sobre la zona a tratar. (No hemos encontrado una opinión explícita sino que más bien parece una conclusión extraída de los años de experiencia en la fisioterapia respiratoria).
Estudios realizados con valoración crítica.
Un estudio realizado sobre la mucoviscidosis llega a la conclusión de que la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los críterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia son: Examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y ventilación pulmonar. El drenaje postural no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas como percusión, vibración y tos.
Aquellos que combinaron las distintas técnicas fueron los que obtuvieron los mejores resultados.
Numerosos artículos relacionados con la fibrosis quística, hemos encontrado que en la fisioterapia clásica que incluía la combinación de drenaje postural, percusión, vibraciones, soplido, y tos dirigida eran mecanismos útiles para mejorar la calidad de vida del paciente. Actualmente, se obtienen mejores resultados con las técnicas que incluye la fisioterapia clásica, además de introducir la presión espiratoria positiva (PEP), técnica de espiración forzada (FET), drenaje autógeno. Todas estas técnicas producen una mayor expectoración del mucus. De nuevo, comprovamos que el drenaje postural como técnica exclusiva no es útil.
5. COMENTARIO.
Consideramos que el drenaje postural es la postura base para la utilización de otras técnicas, como percusión o vibración.
Pensamos que no tenemos que formar parte ni de una escuela ni de otra, sino la combinación de ambas puesto que siempre vamos a partir de una base distinta, esto quiere decir que el drenaje postural puede ser muy útil para una persona que tenga una patología concreta, en cambio puede no serlo para otro tipo de persona con unas características diferentes y un historial clínico totalmente opuesto.
En conclusión, consideramos que la mejor fórmula es la combinación de las técnicas teniendo en cuenta que cada paciente es único.
La realización de este trabajo la hicimos con la intención de aclarar la controversia que existía con esta técnica. Tras la realización del trabajo nos hemos dado cuenta que no hay nada específico que demuestre que no sea efectivo, pero en cambio sí que nos hemos percatado de que la utilización de ella como postura base en conjunto con el resto de técnicas aumenta los efectos beneficiosos.
BIBLIOGRAFÍA
Fisioterapia Respiratoria en el niño
Guy Postiaux
McGraw Hill,2000
Estudio comparativo de dos protocolos de fisioterapia respiratoria en pacientes de fibrosis quística.
H.Sánchez Riera, F.J.Dapena Fernández, F. Ortega Ruiz, T. Elías Hernández
Servicio de neumología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Phisioterapy for airway clearance in adults
Cystic Fibrosis, Royal Brompton & Harefield NHS Trust, London
Fisioterapia torácica comparada con ausencia de fisioterapia torácica para la fibrosis quística
Van der Schans, Prasad A, Main E.
La Cochrane Library Plus en español, Oxford
La desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis
E. Abril Belchí, J. Matamoros de Villa, A. Pérez Lozano, M. Torres Lacomba, Pedro Vergara Lozano.
FISIOTERAPIA. Volumen 20 nº 1
Doyma
Manual de Fisioterapia Respiratoria.
Marisé Mercado Rus
Ergon, 2003
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
Universitat de les Illes Balears Palma de Mallorca. España www.uib.es/congres/fr ITécnicas de Fisioterapia volver
+ Limpieza bronquial con presión espiratoria positiva (PEP) mediante “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez y Nuria Martínez Triviño
+ El clapping en Fisioterapia Respiratoria
Lourdes Arevalo Acedo y Mª Esperança Matas Sastre
+ Estudio sobre la Tos. José Luis Barbero
+ La tos. Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
+ Drenaje postural: Mª Carmen Victoria Rueda y Monica Fernandez Salord
ILIMPIEZA BRONQUIAL CON PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA (PEP) MEDIANTE EL “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
Una de las técnicas de limpieza bronquial es la PEP, técnica que consiste en crear una presión positiva en la vía aérea , al interponer una resistencia en la zona distal espiratoria. Este aumento de presión impide el colapso bronquial y permite la aireación alveolar de unidades bronquiales bloqueadas por tapones de moco, gracias a la ventilación colateral.
Se moviliza el moco a vías aéreas mayores, desde donde son más fáciles de expectorar.
En el PEP con aparatos se aplica el mismo principio que con la resistencia labial.
Acapella (R):
El aparato ¨Acapella¨ combina el PEP y la vibración producida por una resistencia intermitente. Las vibraciones (rehalizadas por la intermitencia en la salida de aire) agitan y desprenden el moco de las paredes de la vía aérea y la suben a las vías aéreas mayores desde donde se expectoran.
Con la fuerza del PEP, el aire pasa detrás del moco que tapona las vías y al espirar las abre y fomenta la movilización del moco.
Características del aparato:
· Facilita la eliminación de secrecciones.
· Se tolera mejor que otas técnicas.
· Facilita abrir las vías aéreas en enfermedades pulmonares asociadas con problemas secretorios como la EPOC, asma y fibrosis quística.
· Tratar la periferia pulmonar. (?)
· Trasladar las secrecciones periféricas hacia las vías aéreas más centrales.
· Mejorar la ventilación alveolar e intercambios gaseosos.
Técnica de uso del “ACAPELLA” R:
Se coloca la boquilla en la boca y se espira por ella sellando herméticamente con los labios su contorno para que no salga aire. Si se usa mascarilla, hay que apretarla a la nariz y boca.
Las vibraciones se ajustan según las intrucciones del médico.
El paciente aspira lenta y profundamente, aguanta el aire durante 2-3 segundos y después espira durante 3 segundos. Hay que espirar de 10 a 20 veces. Después habrá que toser 2-3 veces.
Contraindicaciones.
Las contraindicaciones son las comunes a cualquier técnica de fisioterapia respiratoria.. Requiere una correcta ejecución para evitar, en el caso de la técnica con ¨labios fruncidos¨, la instauración de un freno espiratorio demasiado grande que frene la circulación pulmonar.
Es un método sencillo de ventilación espiratoria contra resistencia.
VALORACIÓN FINAL:
Con este artículo, mostramos la aplicación de la técnica de limpieza bronquial de la PEP con uno de los aparatos que existe en el mercado, aquí analizamos: “ACAPELLA”. Como técnica es igual a cualquier otra que utilice un freno a la salida de aire; desde los labios fruncidos, soplar por un tubo a soplar por dicho aparato.
En conclusión, podríamos decir, que no hay una técnica más buena que otra sino que cada una, aplicada sobre un paciente dará resultado en función de la patología y de sus componentes individuales (tolerancia,...) . Es un aparato más dentro de la gama que existe en el mercado, pero ninguno sustituye la fisioterapia respiratoria.
BIBLIOGRAFIA:
“Fisioterapia respiratoria en el niño”
Editorial: McGrawHill
Autor: G. Postiaux
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Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
* (Alumnas de Fuisioterapia de Univesitat de les Illes Balears)
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I EL CLAPPING EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
INTRODUCCIÓN
Durante la historia de la Fisioterapia respiratoria se han llevado a cabo diversas técnicas, la mayoría de ellas usadas para tratar enfermedades obstructivas con el objetivo de limpiar los bronquios de exceso de secreciones.
Desde el inicio ( década de los 50 ), hasta hace unos diez años se han utilizado con más frecuencia técnicas de limpieza bronquial basadas principalmente en efectos de la gravedad, mecanismos por ondas de choque y en la compresión de aire; pero la eficacia de ellas se hizo realmente evidente en 1995 y se ha mantenido hasta día de hoy.
Los especialistas se han ido inclinando hacia unas técnicas u otras, una de las más criticadas ha sido el Clapping o Percusión ( dentro de los mecanismos por ondas de choque ), por todo ello hemos creído interesante conocer un poco más sobre la técnica y su utilidad, a la vez quedará reflejado en nuestro artículo dicho contraste de opiniones.
¿QUÉ ES EL CLAPPING?
El Clapping es una técnica de percusión pasiva que se emplea en fisioterapia respiratoria para limpieza bronquial, la cual está basada en dar un palmoteo por parte del terapeuta con las manos huecas sobre la pared torácica. El movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la muñeca y no del codo, dejándola relajada consiguiendo golpes secos, rítmicos y suaves, así como también deberá usar toda la fuerza del cuerpo para realizar la técnica, por lo que éste debe adoptar una postura óptima para no fatigarse. En cuanto a la posición del paciente, habitualmente se le realizará el clapping en decúbito lateral, y es importante que el enfermo esté relajado y que la técnica no sea dolorosa.(1), (3), (4), (5)
Objetivo principal:
La finalidad básica de la técnica es la movilización rápida del moco, estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoración y la expulsión de las secreciones del árbol bronquial.(3),(4)
Efectos del Clapping:
A nivel periférico: Aumenta la contractibilidad y el tono muscular ( con lo que se dará una mejora de la respiración ), a la vez disminuye la excitibilidad de las terminaciones nerviosas y estimula la circulación sanguínea. (1), (2), (5)
Interior del pulmón: Ayuda a la fluidificación del moco que hay dentro de éste, tiene un efecto tixotrófico sobre él con lo que de gelatinoso pasa a ser líquido, y disminuye la adhesión de las secreciones que se encuentran en las paredes bronquiales. La modificación de las características del esputo favorece el transporte del moco por parte de los cilios vibrátiles hacia el exterior, ya que aumenta la movilidad de éstos.(3), (4), (5)
Precauciones y Contraindicaciones:
En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta debe detenerse:
- personas ancianas con fragilidad ósea o tratados con corticoides
- en niños pequeños es más adecuado usar vibraciones, ya que el Clapping puede resultar un poco violento, y éstos no están ausentes de sus riesgos
- paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clínica)
En general, la fisioterapia respiratoria está totalmente contraindicada en:
* neumotórax no drenado
* procesos sangrantes agudos
El Clapping en particular no se aplica en:
- tuberculosis
- abceso y embolia pulmonar
- hemorragias
- exarcebación de broncoespasmo o crisis asmática (con finalidad relajante)
- dolor torácico agudo
- sobre zonas de carcinoma resecante
- estados febriles (1), (3), (4), (5)
Combinación con otras técnicas:
Es importante destacar que el objetivo del Clapping (limpieza bronquial) sólo se conseguirá si éste es combinado con otras técnicas. Las dos combinaciones más usadas son:
1. Fisioterapia clásica que consiste en: Drenaje Postural, Clapping, EDIC (Expansión costal) y Respiración Diafragmática.
2. Ciclo Activo de técnicas respiratorias, en el cual se realizan, además de las técnicas ya nombradas, otras más innovadoras: AFE, TEF, PEP, ETGOL, ELPR.
El uso combinado del Clapping ayudará a un mejor despegue y arrastre del esputo hacia el exterior; por otra parte no se deberá olvidar la importancia del ritmo a la hora de practicar la técnica de percusión sobre el paciente, el cual se llevará a cabo a través de contracciones de los flexo-extensores de la muñeca (a una frecuencia de 4 a 7 Hz) que impactarán sobre el tórax, dejando llevar el impulso de una manera constante para conseguir una expectoración eficaz. Este impacto sería comparable al golpeteo que damos a una botella de Ketchup cuando el contenido del recipiente no sale. (1), (5)
VALORACIÓN CRÍTICA
Desde que se empezó a hablar de Fisioterapia respiratoria han existido dos corrientes opuestas; en primer lugar, la escuela francesa (Conferencia Lyon) no cree en la eficacia de las técnicas clásicas: Drenaje postural, Clapping y Vibraciones; en particular dicen que el Clapping es sólo útil para provocar tos, en cambio, sí confian en las técnicas de respiración lenta y presión como parte de la terapia para limpieza bronquial. Por otra parte están los anglosajones (Hospital Brompton), que sí se vinculan por los Drenajes posturales y Ondas de choque, donde incluimos el Clapping, del cual piensan que es una técnica de gran ayuda para la eliminación de secreciones(1)
En la actualidad, la opinión no es tan "extremista", lo que se pretende es conseguir tratamientos, adaptados tanto al fisioterapeuta como al paciente, que contengan ideas de ambas influencias; dichos tratamientos son lo que llamamos ciclos activos.
BIBLIOGRAFIA:
(1) Manual de Fisioterapia respiratoria. Mercado Rus. Ed.Ergon
(2)Fisioterapia Respiratoria. Del diagnóstico al proyecto terapéutico. Marc Antonello. Ed.Masson
(3)Prevención y rehabilitación en patologia respiratoria crónica.Giménez/ Servera/ Vergara. Ed.Panamericana
Páginas WEB:
(4) http//es.geocities.com/simple*59/fisioterapia.html
(5) www.uib.es/congres/fr
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
* Alumnes de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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ESTUDIO SOBRE LA TOS
Fisiología, mecanismos, tipos y estrategias de intervención
Jose Luis Barbero *
ESTUDIO SOBRE LA TOS.-
Se trata de un complejo mecanismo de defensa, el cual se puede activar de forma refleja o voluntaria, provocando la salida de aire a gran velocidad y presión, arrastrando el exceso de moco, cualquier materia extraña o partícula depositada en los bronquios o tráquea, manteniendo así las vías aéreas de los pulmones libres.
MECANISMO FISIOLÓGICO.-
El reflejo de la tos se sirve de todo un sistema de receptores distribuidos en el tracto respiratorio, en el interior del epitelio, formado por fibras nerviosas mielinizadas, que son más abundantes en la laringe, disminuyendo progresivamente a medida que se avanza hacia la tráquea, la carina, los bronquios principales y desapareciendo en las divisiones bronquiales más distales.
Parecen existir ciertas diferencias entre los receptores superiores (laringe y tráquea), que responderían más eficientemente y con menos tolerancia ante estímulos mecánicos , en tanto los distales (bronquiales) lo harían de manera más afín a estímulos químicos y presentarían mayor adaptabilidad a estímulos repetidos 1.
Por otro lado, aunque los receptores están dispersos anatómicamente, las aferencias del reflejo de la tos parecen recaer sobre los nervios laríngeo y vago 2, en el S.N.C. se localizaría en el bulbo raquídeo y la eferencia consistiría en la estimulación de los músculos intercostales, el diafragma, la pared abdominal y la laringe.
La secuencia o proceso de la tos se puede resumir en tres fases:
1º Inspiración o carga, en la cual se realiza una inspiración profunda a través de una glotis completamente abierta, el volumen inhalado puede variar notablemente (desde la capacidad pulmonar total hasta volúmenes mucho más bajos), son los grandes volúmenes los que proporcionan una mayor efectividad mecánica para toser, al mejorar el coeficiente de longitud/tensión (generando mayor presión intratorácica), además a mayor estiramiento el retroceso elástico del pulmón es más intenso y mejora la fase espiratoria.
2ª Compresión, la glotis se cierra con la contracción de los músculos cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales) y aritenoideo ( que cierra propiamente la glotis) ayudado por la inhibición de dos músculos antagonistas el cricoaritenoideo y tiroaritenoideo. A su vez, la contracción de los músculos espiratorios hace aumentar las presiones pleural y alveolar rápidamente, alcanzando valores de hasta 300 mmHg.
No obstante, y a pesar de su gran influencia, el cierre de la glotis puede no ser esencial para conseguir una tos eficaz , finalmente se activa el músculo 3 tiroaritenoideo (que relaja las cuerdas vocales) y el cricoaritenoideo (que separa las cuerdas vocales y dilata la glotis), dando comienzo la última fase.
3ª Expulsiva, se genera un flujo de aire turbulento bifásico, compuesto por un período de “flujo transitorio”, de 30-50 ms con picos de flujo espiratorio de hasta 11 l/s, seguido de otro más largo de 200-300 ms y de menor flujo 3-4 l/s.
El volumen total espiratorio durante la tos normal ronda los 2,5 l. La efectividad de la tos depende del pico de flujo y aumenta gracias al retroceso pulmonar elástico y la elasticidad de las vías centrales, pudiendo disminuir por la compresión dinámica de las vías aéreas .
La fase expulsiva puede ser larga, con gran volumen espiratorio, o interrumpirse formando series de esfuerzos espiratorios breves con sus respectivas fases (compresiva y expulsiva), disminuyendo el volumen pulmonar progresivamente, en este tipo de tos la compresión dinámica va desplazándose a los bronquios más periféricos, limpiando así la luz de los mismos 4.
El patrón de tos dependerá del punto donde se origina el estímulo y del tipo de receptor activado 4.
FUNCION.-
La tos tiene dos funciones básicamente:
Mantener las vías respiratorias libres de elementos externos.
Expulsar las secreciones producidas en exceso o en malas condiciones.
Las alteraciones de la capacidad de toser (dificultad-incapacidad para expulsar secreciones), pueden preceder a las alteraciones de la ventilación alveolar (hipercapnia e hipoxemia).
Una valoración funcional adecuada nos determinará los pasos a seguir en el entrenamiento de la tos:
Medida de la presión espiratoria máxima(PEMÁX). (Medida de la presión generada por los músculos espiratorios como medida para producir una tos efectiva, a partir de valores superiores a 60 cmH2O)Existen limitaciones derivadas del procedimiento de medida (colaboración insuficiente, fugas,.) 5
Medida de la presión gástrica durante la maniobra de tos (Pga-tos).(Relaciona la capacidad para flujos transitorios pico con la fuerza de los músculos abdominales) 5,6 .
Medida del flujo pico durante la tos (PCF). (Determina la capacidad para eliminar secreciones respiratorias durante la tos) 7.
Medida de la máxima capacidad de insuflación (MIC). (Máximo volumen de aire que puede mantenerse con la glotis cerrada, para después ser expulsado) 8.
La “tos asistida manual (TAM)” como ejercicio terapéutico: AFE (aumento del flujo espiratorio).
En casos de músculos inspiratorios incapaces de realizar una inspiración profunda y con espiratorios que carecen de la fuerza necesaria para generar una salida explosiva del aire que arrastre las secreciones, resultaría adecuado plantearse ayudas a estos músculos debilitados, el AFE comienza con una inspiración máxima seguida de la retención del aire cerrando la glotis. La abrimos para permitir una o más insuflaciones (con balón de Ambu), cuando se ha alcanzado la MIC, el terapeuta presiona con sus manos el tórax, el abdomen a la vez que se abre la glotis y se efectúa el máximo esfuerzo espirtatorio.
Requiere de un paciente cooperador, él mismo puede autoaplicárselo si tiene la suficiente fuerza en los brazos.
Precauciones del AFE:
- No se debe aplicar en escoliosis graves.
- Máxima atención en osteoporosis.
- Dejar pasar una hora y media de la última comida.
- El paciente ha de estar en estabilidad clínica.
TRATAMIENTO.-
En líneas generales, cuando la tos supone una molestia la podemos aliviar:
- Inhalaciones de vapor: Alivian muchos tipos de tos y no presentan contraindicaciones.
- Evitando ambientes secos o de aire caliente.
- Aplicando compresas calientes en la parte alta del tórax, produce un efecto sedante sobre la tos.
- Entre las técnicas de limpieza bronquial que se han mostrado eficaces tenemos el “clapping” , o golpeteo de la espalda y parte lateral del tórax, que facilita la maniobra de tos como parte final de la expulsión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
1.- Widdicombe J. G. Neurophysiology of the cough reflex. Sant Ambrogio Nervous receptors in the tracheobronchial tree. Annu Rev Phisiol 1987
2.- Loudon RG. Cough in health and disease. Chronic Respiratory Diseases Control Program, publicación nº 1787.
3.- Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 2:189-95.
4.- Text book of respiration medicine, 3ª ed, Philadelphia: WB Sanderds, 2000; p.553-66.
5.- Expiratory muscle function in amyotrophic lateral sclerosis. Am J. Respir Crit. Care Med 1998, 158:734-41.
6.- Maximal respiratory pressures in chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1968; 98:848-56.
7.- The dynamics of cough in health and disease. Thorax 1967; 22:88-96.
8.- Ayudas de medicina física en la prevención de morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedades neuromusculares. Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. Madrid: Panamericana Ed, 2001 :p.421-30
9.- Arch Bronconeumol 2003, 39 (9): 418-27.
Textos de consulta:
Archivos de Bronconeumología de Mayo (ELA) y Agosto (Enf. Neuromusc.) de 2003.
Webs:
* Centro Regional de Cuidados Paliativos y tratamiento del dolor de la Junta de Castilla y León.
* Universidad de Medicina de Navarra.
Jose Luis Barbero * (*Alumno de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears)
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La tos
Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
Introducción
La limpieza bronquial de las vías aéreas es un componente vital del tratamiento de pacientes con problemas respiratorios.
Una efectiva movilización de secreciones es el principal componente del cuidado y supervivencia de estos pacientes.
Durante años varias técnicas han sido desarrolladas para promover la limpieza bronquial y prevenir el tapón de moco.
Una de las precauciones a tener en cuenta durante el desarrollo de la técnica seria evitar las horas después de la comida para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico .Se recomienda a primeras horas de la mañana y las últimas de la noche, con objeto de ayudar a limpiar el acumulo de secreciones y reducir la tos nocturna.
DEFINICIÓN
Eficaz mecanismo de defensa ,que ayuda junto con los cilios y el moco, a la limpieza bronquial. La finalidad de la tos es la expulsión de partículas extrañas y el acumulo de secreciones para mantener las vías aéreas limpias.
TIPOS DE TOS
En nuestra búsqueda hemos encontrado diversas clasificaciones de la tos, pero considerando el enfoque que queremos dar en este trabajo, la clasificaremos de la siguiente forma:
· TOS PRODUCTIVA: provoca la expulsión de secreciones respiratorias o esputo.
· TOS SECA (NO PRODUCTIVA): No provoca secreciones.
El mecanismo de la tos se explica en 3 fases:
1.FASE (INSPIRATORIA): En esta fase se produce una
inspiración profunda en la que la glotis permanece abierta, y se produce una contracción de los músculos torácicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torácica y por consiguiente el volumen pulmonar.
2.FASE (COMPRESIVA): Comienza con el cierre de la glotis, continua con una contracción violenta de los músculos espiratorios(abdominales, intercostales...) y finaliza con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de esta segunda fase la presión intra torácica aumenta de manera considerable
3.FASE (EXPLOSIVA): Se inicia con la apertura brusca de la glotis, produciéndose la salida explosiva de aire, arrastrando con él las partículas extrañas y los paquetes de moco, hasta su expectoración.
El REFLEJO DE LA TOS
El estímulo de la tos puede ser controlado voluntariamente, bien ser estrictamente de origen reflejo. El reflejo de la tos consta de cinco componentes principales:
ESTIMULO Þ RECEPTOR Þ VÍA AFERENTE Þ S.N.C Þ VÍA EFERENTE Þ R.MOTORA
VoluntarioNarizVago VagoMúsculo vía aéreaInvoluntarioLaringeTrigénimoFrénicoMúsculos respiratoriosPartícula extrañaTraqueaGlosofaríngeoNervio espinal motorMocoBronquiosFrénico ß tosCanal auditivo externoPleuraEstómagoPericardioDiafragma
Conclusiones
La tos no se puede usar como un mecanismo aislado, debe formar parte de todo una secuencia de técnicas fisioterapéuticas, ya que, es importante movilizar lo suficientemente el moco para que llegue a la parte superior de los pulmones y de esta forma la tos sea mas efectiva
Bibliografía:
· GUYTON, Arthur. Tratado fisiología médica. Ed. Mc.Graw-Hill
· TORTORA GRABOWSKI. Principios de anatomía y fisiología. Ed. Oxford
· A. I. KAPANDJI. Fisiología articular. 5ª edic. Tomo III
· REQUES, F. El enfermo alérgico. Ed. Edilesa
· AGUDO, L. La tos
· OTEO ATOCHA. Luis Ángel Secreción traqueobronquial conceptos básicos laboratorios FHER
. Internet
Alicia Moratiel Turienzo*
Analy Roca Romero*
* Alumnas de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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DRENAJE POSTURAL
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA.
El drenaje postural se utiliza para designar la limpieza bronquial en general. Proviene del mundo anglosajón, donde se entiende como un método hetereogéneo que asocia el drenaje mediante la postura, cambio de posición percusiones, vibraciones, tos y movilizaciones torácicas, (según algunos autores).
La historia del drenaje postural comienza a principios del siglo XX, cuyo procedimiento se basa en la consideración teórica de que se produce un flujo de secreciones bronquiales por el efecto de la gravedad.
Más recientemente, el método de limpieza bronquial asocia la técnica de espiración forzada, el drenaje postural, el clapping y la tos.
En la actualidad, se ha incorporado los movimientos ventilatorios amplios y lentos que lo preceden y complementan al esquema anterior.
Según algunos autores es fácil confundir determinados términos, además la asoción de las distintas técnicas hacen difícil el estudio e interpretación de cada una de ellas por separado.
2. CONCEPTO
Tanto para la escuela francesa como la anglosajona, se considera al drenaje postural: como la técnica que consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales aprovechando la verticalidad de los conductos bronquiales con objetivo de evacuar gracias a la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares a fin de conducirlas desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de éstas a los bronquios principales y a la tráquea, y desde aquí al exterior, donde serán expulsadas por la tos o por expulsión mecánica.
3. BASES FÍSICAS.
Las bases del drenaje postural consisten en colocar al paciente en la posición más adecuada, según el segmento lobular pulmonar que se encuentra obstruído para así favorecer la extracción del esputo. Dichas posiciones están basadas en la anatomía del árbol bronquial; dependiendo el autor se llegan a describir de 6 a 12 posiciones, que pueden ir dirigidos a los lóbulos superiores, inferiores, medios y língula Una vez colocado se le indica al paciente que haga una respiración pausada con la espiración alargada y durante ésta, el fisioterapeuta se encargará de aplicarle sobre la zona torácica donde se está drenando vibraciones o percusión rítmica, es decir, clapping.
Indicaciones:
- Para el vaciamiento cavitario
- Abscesos pulmonares
- Bronquiectasias
- Broncoceles
- Discinesias traqueobronquiales; donde la elevación aunque sea pequeña, de la presión transmural bronquial produce un colapso del conducto
- También puede ser útil en enfermos intubados
4. OPINIONES ENCONTRADAS.
Según Postiaux, seguidor de la escuela francesa, el drenaje postural como única técnica no es útil debido a que los efectos terapéuticos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido consecuencia de una falsa interpretación de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la posible producción de flujo solamente por la gravedad son casi inexistentes. Sin embargo, conviene tener en cuenta alguna que otra manifestación de sus efectos sobre las vías respiratorias proximales, en condiciones particulares de inclinación, humidificación y reología.
La utilización de la fuerza de gravedad sólo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es viscosa y sobre todo si la dirigimos a los grandes troncos bronquiales, ésta situación se da en escasas ocasiones. Por lo tanto, el descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos.
Para Marisé Mercado Rus, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una técnica a tener en cuenta para la extracción del esputo pero siempre con la combinación de las distintas técnicas como es en su caso la espiración forzada, la vibración y la percusión sobre la zona a tratar. (No hemos encontrado una opinión explícita sino que más bien parece una conclusión extraída de los años de experiencia en la fisioterapia respiratoria).
Estudios realizados con valoración crítica.
Un estudio realizado sobre la mucoviscidosis llega a la conclusión de que la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los críterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia son: Examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y ventilación pulmonar. El drenaje postural no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas como percusión, vibración y tos.
Aquellos que combinaron las distintas técnicas fueron los que obtuvieron los mejores resultados.
Numerosos artículos relacionados con la fibrosis quística, hemos encontrado que en la fisioterapia clásica que incluía la combinación de drenaje postural, percusión, vibraciones, soplido, y tos dirigida eran mecanismos útiles para mejorar la calidad de vida del paciente. Actualmente, se obtienen mejores resultados con las técnicas que incluye la fisioterapia clásica, además de introducir la presión espiratoria positiva (PEP), técnica de espiración forzada (FET), drenaje autógeno. Todas estas técnicas producen una mayor expectoración del mucus. De nuevo, comprovamos que el drenaje postural como técnica exclusiva no es útil.
5. COMENTARIO.
Consideramos que el drenaje postural es la postura base para la utilización de otras técnicas, como percusión o vibración.
Pensamos que no tenemos que formar parte ni de una escuela ni de otra, sino la combinación de ambas puesto que siempre vamos a partir de una base distinta, esto quiere decir que el drenaje postural puede ser muy útil para una persona que tenga una patología concreta, en cambio puede no serlo para otro tipo de persona con unas características diferentes y un historial clínico totalmente opuesto.
En conclusión, consideramos que la mejor fórmula es la combinación de las técnicas teniendo en cuenta que cada paciente es único.
La realización de este trabajo la hicimos con la intención de aclarar la controversia que existía con esta técnica. Tras la realización del trabajo nos hemos dado cuenta que no hay nada específico que demuestre que no sea efectivo, pero en cambio sí que nos hemos percatado de que la utilización de ella como postura base en conjunto con el resto de técnicas aumenta los efectos beneficiosos.
BIBLIOGRAFÍA
Fisioterapia Respiratoria en el niño
Guy Postiaux
McGraw Hill,2000
Estudio comparativo de dos protocolos de fisioterapia respiratoria en pacientes de fibrosis quística.
H.Sánchez Riera, F.J.Dapena Fernández, F. Ortega Ruiz, T. Elías Hernández
Servicio de neumología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Phisioterapy for airway clearance in adults
Cystic Fibrosis, Royal Brompton & Harefield NHS Trust, London
Fisioterapia torácica comparada con ausencia de fisioterapia torácica para la fibrosis quística
Van der Schans, Prasad A, Main E.
La Cochrane Library Plus en español, Oxford
La desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis
E. Abril Belchí, J. Matamoros de Villa, A. Pérez Lozano, M. Torres Lacomba, Pedro Vergara Lozano.
FISIOTERAPIA. Volumen 20 nº 1
Doyma
Manual de Fisioterapia Respiratoria.
Marisé Mercado Rus
Ergon, 2003
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
fisioterapia respiratoria
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
añadir a Mi DossierÚltima revisión martes 27 agosto de 2002
Ainhoa Esain LarrambeVirgina Cenzano InestrillasEnfermerasCLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
IntroducciónEl objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.- Facilitar la eliminación se secreciones- Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales- Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonaresLa fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis quística o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica.Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.Los procedimientos se basan en dos puntos:1.- La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios2.- El entrenamiento muscular, tanto general como de los músculos respiratorios
Terapia física
- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
- Drenaje postural: es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las secreciones. El objetivo de esta técnica conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la técnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.
- Percusión y vibración: Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural. La percusión consiste en dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
- Educación de la tos: esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor arrastre de las secreciones. Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones, así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.
- EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al día.
- Respiración con los labios fruncidos:
1. Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
2. Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
3. Espire lentamente a través de los labios semicerrados
4. La espiración debe durar el doble de la inspiración
- Respiración diafragmática:
1.Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen.
2.Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
3.Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la posición original.
Ejercicios de expansión pulmonar1.Colocar las manos sobre la zona del torax a expandir aplicando una presión moderada.2.Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos.3. Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente.4. Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área.
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada1.- Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como sea posible.2.- Utilizar la respiración diafragmática.3.- Contener la respiración diafragmática durante 3 ? 5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).4.- Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.5.- Descansar después de la sesión.Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 ? 4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos después de cada sesión).Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.
Ejercicio con espirometría incentivada
1.Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirómetro en posición vertical.
2.Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirómetro de modo que no entre aire entre ambos.
3.Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel inferior.
4.Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible se debe conseguir que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible.
5.Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o nariz.
6.Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.
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Autor
Introducción
Terapia física
Ejercicios de expansión pulmonar
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada
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Ainhoa Esain LarrambeVirgina Cenzano InestrillasEnfermerasCLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
IntroducciónEl objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.- Facilitar la eliminación se secreciones- Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales- Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonaresLa fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis quística o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica.Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.Los procedimientos se basan en dos puntos:1.- La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios2.- El entrenamiento muscular, tanto general como de los músculos respiratorios
Terapia física
- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
- Drenaje postural: es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las secreciones. El objetivo de esta técnica conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la técnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.
- Percusión y vibración: Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural. La percusión consiste en dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
- Educación de la tos: esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor arrastre de las secreciones. Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones, así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.
- EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al día.
- Respiración con los labios fruncidos:
1. Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
2. Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
3. Espire lentamente a través de los labios semicerrados
4. La espiración debe durar el doble de la inspiración
- Respiración diafragmática:
1.Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen.
2.Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
3.Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la posición original.
Ejercicios de expansión pulmonar1.Colocar las manos sobre la zona del torax a expandir aplicando una presión moderada.2.Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos.3. Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente.4. Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área.
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada1.- Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como sea posible.2.- Utilizar la respiración diafragmática.3.- Contener la respiración diafragmática durante 3 ? 5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).4.- Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.5.- Descansar después de la sesión.Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 ? 4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos después de cada sesión).Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.
Ejercicio con espirometría incentivada
1.Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirómetro en posición vertical.
2.Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirómetro de modo que no entre aire entre ambos.
3.Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel inferior.
4.Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible se debe conseguir que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible.
5.Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o nariz.
6.Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.
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rehabilitacion pulmonar
REHABILITACIÓN PULMONAR drenaje postural rehabilitación pulmonar en la edad avanzada preguntas acerca de la rehabilitación pulmonar técnicas de relajación ejercicios respiratorios
La acumulación de secreciones bronquiales en exceso es un factor complicante principal en los pacientes con EPOC y es particularmente crítica cuando la enfermedad ha avanzado tanto que el mecanismo de la tos y la acción broncociliar están gravemente afectados. La acumulación de secreciones mucoides y mucopurulentas constituye una fuente permanente para la reactivación de una infección bacteriana. Además, puede interrumpir la corriente de aire y causar una obstrucción temporal o permanente de las vías aéreas. Por tanto, el segundo paso en la rehabilitación del daño pulmonar implica la extracción de estas secreciones acumuladas en el árbol bronquial por medio del drenaje postural.
El drenaje postural, también denominado drenaje gravitatorio, es el medio preferido y mejor tolerado para la limpieza del árbol bronquial. (Las técnicas del tipo de la aspiración o lavado bronquial causan un malestar considerable y requieren a menudo un anestésico local y personal sanitario especializado.) Puede practicarse de modo eficaz en el domicilio del paciente con la ayuda de un miembro de la familia. Además, también tiene valor el hecho de que el paciente sea capaz de participar activamente en su propia terapia, en vez de ser simplemente un receptor pasivo.
Es esencial la preparación previa del paciente para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y obtener un drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial. Esta preparación comprende la inhalación de un aerosol calentado, un broncodilatador y, si es necesario, un agente mucolítico apropiado (estos dos últimos son aspectos de la BPPI). La hidratación adecuada también es importante para facilitar el drenaje (tomar mucha agua durante el día).
A continuación, se lleva a cabo el drenaje por medio de las siguientes maniobras manuales u operadas eléctricamente para desalojar y ayudar a expulsar hacia la tráquea las secreciones atrapadas: 1) percusión con golpeteo de vibración rápida, 2) golpeteo con las manos en forma de copa y 3) ultrasonidos de alta frecuencia. Estas técnicas se aplican donde el drenaje es más necesario, encima de la pared torácica anterior o posterior, y se repiten durante el tiempo en que el paciente mantiene cada posición o postura.
La colocación apropiada del paciente, que es primordial, se hace de acuerdo con la distribución y configuración de los segmentos broncopulmonares.
Drenaje del lóbulo superior derecho y de los segmentos apicales del lóbulo superior izquierdo
Para conseguir un drenaje máximo de los segmentos apicales del lóbulo superior, lo más eficaz es una posición erecta ligeramente reclinada.
Drenaje de tráquea y bronquios mayores
Para el drenaje de la tráquea y los bronquios principales, debe tomarse la postura de ángulo recto con la cabeza hacia abajo.
La posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) debe utilizarse para drenar los lóbulos pulmonares medio e inferior. Esta última posición, que se mantiene (en el hospital o domicilio) siempre que el paciente esté en decúbito prono o supino, requiere un elevador de la cama o una cama de hospital para la elevación apropiada.
Drenaje del segmento superior del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento inferior del lóbulo superior izquierdo
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento medial de lóbulo medio derecho
Drenaje del segmento lateral del lóbulo medio derecho
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior derecho
La mayor parte de los pacientes toleran bien estas posiciones, con la excepción de algunos enfermos debilitados que pueden experimentar inicialmente dificultades para adoptar la posición en ángulo recto con la cabeza hacia abajo. En tales casos, esta posición debe adoptarse de forma muy gradual, y sólo en el grado de tolerancia individual.
El drenaje postural debe practicarse dos veces al día, preferiblemente antes del desayuno y de la cena. Cada posición debe mantenerse entre 3 y 5 minutos. Si es posible, un miembro de la familia debería acompañar al paciente durante su entrenamiento inicial y obtener una preparación óptima para su asistencia en el tratamiento a domicilio.
La acumulación de secreciones bronquiales en exceso es un factor complicante principal en los pacientes con EPOC y es particularmente crítica cuando la enfermedad ha avanzado tanto que el mecanismo de la tos y la acción broncociliar están gravemente afectados. La acumulación de secreciones mucoides y mucopurulentas constituye una fuente permanente para la reactivación de una infección bacteriana. Además, puede interrumpir la corriente de aire y causar una obstrucción temporal o permanente de las vías aéreas. Por tanto, el segundo paso en la rehabilitación del daño pulmonar implica la extracción de estas secreciones acumuladas en el árbol bronquial por medio del drenaje postural.
El drenaje postural, también denominado drenaje gravitatorio, es el medio preferido y mejor tolerado para la limpieza del árbol bronquial. (Las técnicas del tipo de la aspiración o lavado bronquial causan un malestar considerable y requieren a menudo un anestésico local y personal sanitario especializado.) Puede practicarse de modo eficaz en el domicilio del paciente con la ayuda de un miembro de la familia. Además, también tiene valor el hecho de que el paciente sea capaz de participar activamente en su propia terapia, en vez de ser simplemente un receptor pasivo.
Es esencial la preparación previa del paciente para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y obtener un drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial. Esta preparación comprende la inhalación de un aerosol calentado, un broncodilatador y, si es necesario, un agente mucolítico apropiado (estos dos últimos son aspectos de la BPPI). La hidratación adecuada también es importante para facilitar el drenaje (tomar mucha agua durante el día).
A continuación, se lleva a cabo el drenaje por medio de las siguientes maniobras manuales u operadas eléctricamente para desalojar y ayudar a expulsar hacia la tráquea las secreciones atrapadas: 1) percusión con golpeteo de vibración rápida, 2) golpeteo con las manos en forma de copa y 3) ultrasonidos de alta frecuencia. Estas técnicas se aplican donde el drenaje es más necesario, encima de la pared torácica anterior o posterior, y se repiten durante el tiempo en que el paciente mantiene cada posición o postura.
La colocación apropiada del paciente, que es primordial, se hace de acuerdo con la distribución y configuración de los segmentos broncopulmonares.
Drenaje del lóbulo superior derecho y de los segmentos apicales del lóbulo superior izquierdo
Para conseguir un drenaje máximo de los segmentos apicales del lóbulo superior, lo más eficaz es una posición erecta ligeramente reclinada.
Drenaje de tráquea y bronquios mayores
Para el drenaje de la tráquea y los bronquios principales, debe tomarse la postura de ángulo recto con la cabeza hacia abajo.
La posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) debe utilizarse para drenar los lóbulos pulmonares medio e inferior. Esta última posición, que se mantiene (en el hospital o domicilio) siempre que el paciente esté en decúbito prono o supino, requiere un elevador de la cama o una cama de hospital para la elevación apropiada.
Drenaje del segmento superior del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento inferior del lóbulo superior izquierdo
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento medial de lóbulo medio derecho
Drenaje del segmento lateral del lóbulo medio derecho
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior derecho
La mayor parte de los pacientes toleran bien estas posiciones, con la excepción de algunos enfermos debilitados que pueden experimentar inicialmente dificultades para adoptar la posición en ángulo recto con la cabeza hacia abajo. En tales casos, esta posición debe adoptarse de forma muy gradual, y sólo en el grado de tolerancia individual.
El drenaje postural debe practicarse dos veces al día, preferiblemente antes del desayuno y de la cena. Cada posición debe mantenerse entre 3 y 5 minutos. Si es posible, un miembro de la familia debería acompañar al paciente durante su entrenamiento inicial y obtener una preparación óptima para su asistencia en el tratamiento a domicilio.
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EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Las técnicas empleadas para realizar ejercicios respiratorios son muy variadas, hay
diferentes tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y trabajar
zonas específicas, sin embargo, todos pretenden dos metas fundamentales; mejorar
cuadros de Disnea y mejorar la mecánica ventilatoria. ( 1,2,3 )
La ventilación depende directamente de la cantidad de aire que entra y sale del
sistema respiratorio en cada ciclo (volumen corriente) y es inversamente proporcional al
espacio muerto, las técnicas para mejorar los cuadros de Disnea están orientados al
aumento de ese volumen corriente y a la disminución de ese espacio muerto
correspondientes a vías aéreas cerradas o poco ventiladas, también indirectamente
mejoran la higiene bronquial ya que al fortalecer la musculatura respiratoria mejora la
efectividad de la tos.
Los ejercicios respiratorios pueden clasificarse en tres grandes grupos:
1. Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria
Están destinados a favorecer la inspiración profunda para lograr mejor distribución
del aire inspirado, evitando la hipoventilación y zonas de atelectasias, por ende
aumentar la Capacidad residual Funcional y el intercambio gaseoso. Los métodos mas
comúnmente utilizados son:
Espirometría Incentivadora
Ejercicios diafragmáticos
Ejercicios segmentarios de respiración profunda
Inspiración contra resistencia.
2. Ejercicios para mejorar la fase espiratoria
Están destinados a favorecer la fase espiratoria y mejorar la espiración dinámica,
algunos de ellos están orientados a aumentar la presión dentro de la vía aérea durante la
fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las pequeñas vías y promoviendo
la movilización de secreciones. Los más comunes son:
Espiración de Labios “fruncidos “
Dispositivos PEP. (Positive Expiratory Pressure)
Válvula Flutter
3. Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Destinados a mejorar tono y resistencia de los músculos accesorios y de los
miembros, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares.
Espirometría incentivadora
La espirometría incentivadora, no es una de esas técnicas con la que podemos
comenzar diciendo “como su nombre lo dice”, ya que para cumplir con esta frase
tendría que llamarse Inspirometría incentivadora, y que esto si es exactamente lo que es,
un incentivo para que el paciente inspire profundamente, de una forma controlada y
progresiva.
La necesidad de hacer que el paciente inspirara profundamente varias veces durante
el día, con el fin de evitar atelectasias y otras complicaciones, motivó la fabricación de
dispositivos, que no solo eran capaces de representar un estímulo para el paciente de
hacer inspiraciones cada vez más profundas, sino que también podían dar una idea del
estado y evolución del flujo inspiratorio del mismo.
Existen diferentes espirómetros incentivadores en el mercado, el mas conocido de
ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera,
la cual sube según el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar
en la clasificación de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la
primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo
que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera
subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la
tercera a uno de 1200cc/seg.
Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un
flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el
paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el
émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos
permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de
referencia y reto para futuros intentos.
También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente
a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y
mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo,
por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de
paciente a paciente.
Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la
posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y
la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo).
En la práctica la espirometría incentivadora es una maravillosa excusa para
conversar, dar apoyo emocional, aclarar dudas, evaluar y supervisar constantemente al
paciente y de una forma más subjetiva nos brinda datos importantes acerca de su estado
de ánimo, crucial para la celeridad de su recuperación.
La espirometría incentivadora no debe ni puede compararse con las técnicas de
espiración contra resistencia (4), ya que son completamente diferentes en cuanto a
técnica, indicaciones, contraindicaciones, objetivos e incluso los grupos musculares
involucrados.
OBJETIVOS:
Entre los objetivos más importantes se encuentran:
- Aumentar la presión transpulmonar
- Aumentar la capacidad inspiratoria
- Simular el suspiro fisiológico
- Prevención y resolución de Atelectasias por hipoventilación
- Evaluación y supervisión constante del paciente.
INDICACIONES:
1. Aquellas condiciones que favorezcan la aparición de Atelectasias tales como:
1.1. Cirugía abdominal alta. (5,6,7,8 )
1.2. Cirugía de tórax. (6,7 )
1.3. Cirugía en paciente con E.B.P.O.C. (9,10,11)
1.4. Inmovilidad prolongada.
1.5 Dolor y temor al respirar.
2. Presencia de Atelectasias por hipoventilación.
3. Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios
(4,11,12)
4. Presencia de patrones restrictivos asociados con disfunción diafragmática. (12)
5. Puede ser útil en protocolos de rehabilitación pulmonar.
CONTRAINDICACIONES:
1. Pacientes que no pueden ser instruidos en el uso correcto de los dispositivos. (4,5)
2. Pacientes que no colaboren o no sean capaces de entender las instrucciones.
3. Pacientes que posean una capacidad vital menor a 10ml/Kg o una capacidad
inspiratoria menor a 1/3 del valor predictivo. (13 )
4. Pacientes con broncoespasmo de moderado a severo.
5. Pacientes que presenten signos de fatiga de músculos respiratorios.
6. Pacientes hemodinámicamente inestables.
POSIBLES COMPLICACIONES:
1. Hiperventilación.
2. Neumotórax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes. (14)
3. Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo. (15,16)
4. Hipoxemia secundaria a la interrupción de oxigenoterapia durante las sesiones.
5. Aumento de broncoespasmo.
6. Fatiga. (17,18)
7. Infección por manejo inadecuado de los dispositivos.
CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DESCONTINUACIÓN DE LA EI.
1. Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes
2. Frecuencia respiratoria y cardíaca normal.
3. Ausencia de fiebre.
4. Normalización de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o
patológicos.
5. Presión parcial de O2 arterial normal.
6. Incremento de la Capacidad Vital y del Peak Flow.
7. Retorno de los volúmenes pulmonares a valores previos a cirugía. (Excepto los
casos de reducción pulmonar).
8. Rx de tórax normal.
9. En casos postoperatorios de cirugía cardiovascular o abdominal alta, si no hay
complicaciones, después del quinto día.
TÉCNICA:
El uso correcto de los dispositivos de Espirometría incentivadora depende
directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y
lentamente, todas las veces que sean necesarias.
Las instrucciones pueden ser diferentes según el dispositivo y el objetivo que se
persiga en cada caso, si nos referimos al dispositivo de las tres esferas los pasos son los
siguientes:
𐂄 Se evalúan los signos vitales, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
Temperatura, auscultación pulmonar y de ser posible la saturación de O2.
𐂄 Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se
persiguen.
𐂄 Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiración larga y
lenta hasta que no pueda seguir botando aire.
𐂄 Se coloca la boquilla y se le dice al paciente que haga una inspiración profunda y
que
Trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible.
𐂄 Se retira la boquilla y se le pide que espire normalmente, repitiéndose nuevamente
todo el proceso de 5 a 10 veces, o mas según el caso.
𐂄 Se deja descansar unos 3 minutos y se procede nuevamente.
𐂄 Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso,
tanto para la ventilación como para la higiene bronquial.
Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al
inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante
toda la inspiración, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la
columna subirá solo dependiendo del volumen inspirado.
POSICIONAMIENTO:
Normalmente la posición que debe tener el paciente al realizar la espirometría
incentivadora es semisentada, sin embargo pueden incluirse las posiciones del drenaje
postural y favorecer la ventilación en áreas de mayor interés ( tomando en cuenta las
contraindicaciones del drenaje postural ), así, si queremos trabajar específicamente
atelectasias laminares por hipoventilación a nivel de bases posteriores, por ejemplo,
podemos colocar al paciente en decúbito prono ( boca abajo ) y en trendelemburg y
realizar la espirometría incentivadora de esta manera, así, dirigimos una gran parte de la
inspiración hacia la zona afectada, también podemos favorecer la ventilación en los
segmentos apicales colocando al paciente semisentado y usar las posiciones decúbito
laterales para favorecer al pulmón del lado opuesto.
FRECUENCIA
La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable según el caso, pero se
recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a
30 repeticiones cada hora.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria las primeras sesiones con el fin
de evaluar y perfeccionar la técnica, luego solo bastará una o dos visitas para evaluar y
supervisar la evolución del paciente.
FACTORES QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA DURANTE LA VISITA AL
PACIENTE.
𐂄 Cambios en los signos vitales, auscultación, saturación de O2, o algún otro signo o
síntoma con respecto a la visita anterior.
𐂄 Estado de ánimo, dolor, deambulación.
𐂄 Frecuencia con la que el paciente realiza el ejercicio.
𐂄 Tiempo inspiratorio mientras realiza el ejercicio, si es mayor o menor a tres
segundos.
𐂄 Motivación por parte del paciente a seguir usando el dispositivo.
𐂄 Registro escrito de la evolución, evaluación pre y post tratamiento.
TIPS
La espirometría incentivadora no debe ser subestimada, tiene tanta importancia como
cualquier otro tratamiento, de hecho, la aparición de Atelectasias por falta de
prevención, por ejemplo, puede significar cambios drásticos en el tiempo de estadía en
el hospital, que pudieran aumentar significativamente los costos y la necesidad de
antibióticos y otros procedimientos, hasta en el peor de los casos puede significar el
desarrollo de complicaciones graves y la muerte.
Es recomendable el entrenamiento preoperatorio en el uso del dispositivo, ya que
contaremos con una mejor disposición del paciente a las instrucciones y
recomendaciones, también nos permite hacer una evaluación previa de su capacidad con
el dispositivo, y es un momento adecuado para tranquilizar y aclarar las dudas posibles
que puedan tener tanto el paciente como sus familiares con respecto a la intervención y
a los procedimientos.
En caso de pacientes de edad avanzada o en niños que no sean capaces de
comprender la instrucción de inspirar profundamente pudiera resultar (en el caso del
triflo II) colocar el dispositivo al revés y ordenar al paciente a soplar lo mas fuerte
posible, para cumplir este propósito lo primero que hará el paciente será una inspiración
profunda con la que cumpliremos nuestro objetivo.
Los dispositivos mas conocidos que existen en el mercado para la espirometría
incentivadora son : el Triflo II, el Espirómetro incentivador Hudson, el Voldyne y el
Spirocare, entre otros.
Aunque el uso del I.P.P.B ha sido bastante controversial, puede resultar beneficioso
como sustituto de la Espirometría Incentivadora en aquellos casos donde el paciente se
encuentra inconsciente o incapaz de colaborar, sin embargo deben evaluarse los riesgos
y complicaciones que pudieran surgir con el uso de este equipo.
Ejercicios diafragmáticos
Los ejercicios Diafragmáticos tienen como objetivos, aumentar el tono y efectividad
diafragmática, educar al paciente en el patrón ventilatorio correcto, controlar la
frecuencia y disminuir el trabajo respiratorio. Esta técnica resulta particularmente
beneficiosa en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, programas de
rehabilitación pulmonar, disfunción diafragmática, postoperatorios de cirugía
abdominal alta y cirugía cardiovascular.
Procedimiento
Antes de iniciar la secuencia de ejercicios es importante lograr la relajación del
paciente, este debe estar tranquilo, con buena disposición a colaborar, hay quienes
sugieren técnicas de meditación, música instrumental y ejercicios de visualización.
Se coloca al paciente acostado boca arriba o sentado con los brazos a los lados, el
terapeuta coloca su mano sobre el abdomen del paciente y le pide visualizar al aire
inspirado empujando su mano para levantarla, luego se indica una espiración lenta y
prolongada seguida de una inspiración profunda, durante la cual se aplica presión de la
mano sobre el abdomen suavemente, terminada la inspiración se pide mantener el aire
por unos dos o tres segundos y luego espirar suavemente tratando de mantener el
abdomen extendido y sin movimiento (contracción isométrica). Antes de iniciar
nuevamente la sesión el breve descanso es ideal para educar al paciente en el
movimiento correcto del diafragma durante la ventilación normal, descenso durante la
inspiración y ascenso durante la espiración.
Es de gran importancia no permitir la fatiga del paciente, el incremento de la presión
de la mano sobre el abdomen debe ser gradual a medida que aumente el tono
diafragmático y la tolerancia al ejercicio, también debe observarse el patrón ventilatorio
en todo momento palpando el ascenso y descenso correcto del diafragma, determinar los
músculos que están actuando durante el proceso, el uso de músculos accesorios, etc.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso pero puede tomarse como base tres series de
cinco a diez repeticiones cada una, tres veces al día, durante el tiempo que sea indicado.
El paciente podrá realizar la rutina por si solo cuando el terapeuta tenga la
convicción de que lo hará correctamente, la presión sobre el abdomen puede
suministrarla un familiar, o puede usar recursos como libros o elementos que puedan
ofrecer resistencia sobre el abdomen.
Indicaciones
En la literatura existen algunas controversias sobre la efectividad de los ejercicios
diafragmáticos en algunas patologías. El aumento de la ventilación en pacientes con
E.B.P.O.C. sometidos a estos ejercicios no ha sido demostrado, así como su capacidad
para alterar la distribución de la ventilación. ( 19,20 ) , sin embargo otros estudios
anteriores habían demostrado el aumento de la SO2 en pacientes sometidos a estos
ejercicios que tenían enfermedad obstructiva crónica (2), pero los resultados fueron
rechazados alegando que no existían bases que fundamentaran dichos resultados.
Trabajos mas recientes hablan de que los ejercicios diafragmáticos pueden afectar la
oxigenación de manera indirecta por alteración regional de la perfusión pulmonar (21),
también otros trabajos lograron demostrar que este procedimiento si aumentaba el
movimiento diafragmático (23,24) . Lo cierto es que también logran reeducar el patrón
ventilatorio y brindar una herramienta importante en el control de la disnea.
La mayor efectividad de los ejercicios diafragmáticos se ha demostrado en la
reducción de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y cirugía
abdominal alta (25) y en la rehabilitación de parálisis diafragmática temporal.
TIPS
Para los cantantes este ejercicio forma parte de sus vidas, la meta es controlar lo mas
posible la salida del aire, para esto, invierte el patrón ventilatorio tratando de hacer
descender el diafragma durante la espiración, además lo hace contraer a una frecuencia
tal que pueda “temblar” a voluntad para hacer el vibrato de la voz. La forma como lo
ejercitan, en algunas ocasiones, es acostándose con el abdomen apoyado en el suelo
tratando de levantar el cuerpo durante cada inspiración.
Ejercicios Segmentarios de respiración profunda
En algunas patologías como atelectasias, hipoventilación originada por dolor,
Neumonías y deformaciones óseas de la caja torácica, la ventilación puede verse
afectada en zonas específicas, a través de técnicas como estas podemos mejorar la
ventilación de dichas zonas.
Procedimiento
Se identifica y delimita el área a trabajar, se coloca al paciente de manera tal que
dicha zona quede por encima de la línea media de su cuerpo, el terapeuta coloca sus
manos sobre el área indicándole hacer una espiración suave y prolongada seguida de
una inspiración profunda, al igual que en los ejercicios diafragmáticos, el paciente debe
visualizar como el aire inspirado se dirige hacia la zona donde el terapeuta tiene puesta
sus manos, éste debe aplicar una leve presión en la zona a medida que transcurre la
inspiración, al final de la cual, se retiran las manos y se pide al paciente que espire
lentamente.
Frecuencia
Al igual que en los ejercicios diafragmáticos la frecuencia depende de cada caso,
tomándose como referencia tres o cuatro series, de cinco a diez repeticiones cada una,
tres o cuatro veces al día, el tiempo que sea indicado.
Inspiración contra resistencia
Tiene como objetivo fortalecer la musculatura inspiratoria usando para este fin, un
dispositivo que permite agregar resistencia de forma gradual y progresiva a la fase
inspiratoria (27).
El dispositivo contiene tres partes, una consta de una pieza de plástico que contiene
una válvula de una vía que permite solo la salida del aire, y un dial con orificios de
diferentes diámetros que permite graduar la resistencia al aire inspirado; la segunda
pieza es opcional y consiste en un adaptador con una entrada que puede ser utilizada
para oxígeno en aquellos casos donde no se desee interrumpir la oxigenoterapia durante
la sesión; la tercera pieza consiste en una boquilla.
Procedimiento
Antes de iniciarse la sesión debe instruirse al paciente en lo que se va a hacer y tratar
de que este lo más tranquilo posible.
El procedimiento consiste en hacer inspirar al paciente a través del dispositivo a
volumen corriente normal, inicialmente colocando el dial en el agujero de mayor
diámetro que ofrecerá una menor resistencia, según la tolerancia y de forma muy
gradual se ira disminuyendo el diámetro del orificio para ofrecer mayor resistencia. Es
recomendable utilizar una pinza que obstruya el paso de aire a través de la nariz, de
manera que el aire inspirado solo provenga del dispositivo.
Frecuencia
La frecuencia será progresiva, así como el aumento de la resistencia según la
tolerancia del paciente, puede iniciarse con diez a quince minutos diarios a menor
resistencia, de tres a cinco veces por semana y continuar hasta treinta minutos diarios
que pueden hacerse en dos sesiones, luego en este mismo tiempo ir aumentando la
resistencia.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria en la sesiones iniciales para
asegurar la buena técnica en el uso del dispositivo y hacer un plan de trabajo, luego el
paciente puede hacerlo por si mismo y ser supervisado cada cierto tiempo.
TIPS
Si durante este procedimiento le indicamos al paciente a distender su abdomen lo
mas posible (hacer descender su diafragma) durante la inspiración, estaremos
acentuando el trabajo diafragmático.
Espiración de labios fruncidos
Tiene como objetivos, aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio
y aumentar la ventilación alveolar.
Cuando se espira contra una resistencia se produce un aumento en la presión de la
vía aérea de forma retrógrada, esta presión puede actuar en la expansión de las vías
aéreas y mejorar la ventilación colateral a través de los poros de Kohn, por lo que
aumenta la ventilación, también puede disminuir el colapso prematuro y el
atrapamiento aéreo, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la oxigenación
arterial. ( 2,29 )
Indicaciones
Ha demostrado ser efectivo en la disminución de la frecuencia respiratoria, aumento
de la ventilación y del volumen corriente en pacientes con E.B.P.O.C. (30,31), en algunos
casos mejoró la PaCO2, y disminuyó el atrapamiento aéreo. También aumenta la
tolerancia al ejercicio sin aumentar la Frecuencia respiratoria ni disminuir la SO2 en
pacientes con E.B.P.O.C. SEVERO. (28). Aunque no ha sido demostrado de manera
satisfactoria, en algunos casos puede producir una leve mejoría en crisis por
broncoespasmo por dilatación mecánica.
Procedimiento
La técnica consiste simplemente en hacer que el paciente espire contra la oposición
de sus labios semicerrados y endurecidos voluntariamente por él.
Máscara o dispositivo PEP
El dispositivo PEP (positive Expiratory Pressure), fue desarrollado en Suiza, sus
características son muy similares al dispositivo de inspiración contra resistencia y
cumple con el mismo principio que la técnica de espiración con labios pursados.
Consiste en un dispositivo capaz de mantener una presión positiva en la vía aérea
durante la fase espiratoria, la cual es lograda cuando al flujo espiratorio se opone una
resistencia haciendo pasar dicho flujo a través de orificios de diámetros variables según
la resistencia deseada. La presión positiva oscila entre 10 y 20 cm de H2O y el diámetro
de los orificios es de 4 mm, 3.5mm, 3 mm y 2.5 mm. (27).
Al dispositivo pueden sumarse piezas como un micronebulizador y adaptadores para
tubos endotraqueales y traqueostomos.
Indicaciones
1. Atrapamiento aéreo en pacientes con E.B.P.O.C. y Asma
2. Prevención y resolución de atelectasias
3. Movilización de secreciones retenidas en pacientes con Fibrosis Quística ,
Bronquitis Crónica, Bronquiectasias y Bronquiolitis Obliterante.
4. Maximizar la deposición y distribución de partículas enviadas por aerosoles.
El aumento de la movilización de aire dentro de la vía aérea, durante el uso del
dispositivo, permite la apertura de zonas con atelectasias gracias a la ventilación
colateral a través de los poros de Kohn (32) . Este mecanismo puede ventilar áreas
obstruidas por secreciones obligándolas a desplazarse hacia vías aéreas mas grandes.
Procedimiento
Una vez ensamblado el dispositivo, se le explica lentamente al paciente los pasos a
seguir, la posición usual para la terapia es con el paciente semisentado, si el dispositivo
va a ser usado con máscara, esta debe cubrir la totalidad de la nariz y la boca, si se
utiliza con boquilla se recomienda colocar una pinza que obstruya el paso de aire por la
nariz. Se ordena al paciente a realizar una inspiración profunda, sin llegar a capacidad
pulmonar total, y que espire suavemente hasta lo que seria el final de una espiración
normal, de manera que coloque la aguja del manómetro entre 10 y 20 cm de H2O, (el
manómetro debe colocarse de manera que el paciente pueda verlo durante el proceso),
la resistencia puede graduarse según la tolerancia del paciente sin que se genere fatiga.
El tiempo espiratorio debe ser en promedio tres veces mayor al tiempo inspiratorio,
(ratio I:E = 1: 3 ). Luego pueden aplicarse técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para facilitar la higiene bronquial y la movilización de secreciones.
Frecuencia
La secuencia se repite haciendo pausas cuando sean necesarias por un período de 10
a 20 minutos, 2 o 3 veces al día, evaluando la efectividad del tratamiento mediante una
evaluación a las 24 y 48 horas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la técnica son relativas por lo que debe evaluarse cada
punto según el caso:
1. Neumotórax no tratado
2. Presión endocraneana > 20 mmHg
3. Hemoptisis
4. Cirugía reciente de cráneo, cara, boca o esófago
5. Broncoespasmo severo
6. E.B.P.O.C. con incapacidad de tolerar aumentos en el trabajo respiratorio
7. Sinusitis
8. Ruptura o patología de la membrana timpánica
9. Nausea y cefalea.
Riesgos y complicaciones
1. Barotrauma
2. Aumento de la presión endocraneana
3. Disminución del retorno venoso
4. intolerancia a la máscara
Válvula Flutter
Viene a ser una técnica mas de espiración contra resistencia, sin embargo, presenta
una variable adicional que es la capacidad de generar una onda vibratoria dentro de la
vía aérea, facilitando la movilización de secreciones.
Consta de una pieza de plástico duro en forma de “pipa”, que contiene una bolita de
plomo sobre una serie de orificios por donde pasa el aire espirado, la bolita de plomo
sube y baja con el flujo espiratorio del paciente produciendo, además de la resistencia
que ofrece su peso, una oscilación en la presión dentro de la vía aérea, creando un
efecto vibratorio como el que pretende lograr otras técnicas como la percusión y la
vibración torácica.
Indicaciones
La técnica con el uso de la Válvula Flutter ha resultado beneficiosa en todos los
casos de acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar de
forma satisfactoria. Se usa mas frecuentemente en Fibrosis Quística, Bronquiectasias,
Síndrome de Cilia Inmóvile, Postoperatorio de cirugía abdominal y cirugía abdominal
alta y en los casos de E.B.P.O.C. que tolera el aumento del trabajo respiratorio sin
riesgo de fatiga.
Procedimiento
Se coloca al paciente en una posición cómoda, generalmente sentado, se le indica
hacer una inspiración lenta y profunda, al final de la cual, se le coloca el dispositivo y se
le ordena realizar una espiración fuerte y prolongada a través del dispositivo a volumen
residual, (similar a la que se haría en la técnica de espiración forzada), se retira el
dispositivo y se procede a la aplicación de técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para la expulsión de secreciones. Se recomienda la observación directa del esputo y el
reporte de sus características.
Frecuencia
La frecuencia es relativa según el caso, se recomienda realizar la secuencia en 3
series, de 5 a 10 repeticiones cada una, de 3 a 4 veces al día.
TIPS
Si se combina esta técnica con el drenaje autogénico, es decir, que la espiración se
hace a volúmenes cada vez mas grandes el resultado puede ser mejor.
La Válvula Flutter viene a ser una variable de la técnica de soplar a través de un
pitillo sobre un recipiente con agua para crear burbujas.
Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Están destinados a una serie de objetivos como son el aumento de la tolerancia al
ejercicio, el fortalecimiento de la musculatura accesoria y de los miembros, mejorar la
independencia en las actividades de la vida diaria, evitar el sedentarismo, la inactividad
y la depresión de los pacientes.
Entre los más comunes se encuentran los ejercicios contra resistencia e isométricos
para miembros superiores, pectorales, cintura escapular, abdominales y miembros
inferiores, así como ejercicios tipo caminata y uso de elementos como la bicicleta
estática y bandas sin fin que permiten hacer aumentos controlados de resistencia y
facilitan el monitoreo.
En pacientes con E.B.P.O.C. se recomienda el uso de oxígeno suplementario durante
las sesiones ya que, en caso contrario, es posible que el cansancio de origen ventilatorio
obligue a suspender la sesión antes de haber logrado un ejercicio efectivo de la
musculatura, además, el suministro de Oxígeno disminuye la resistencia vascular
pulmonar y por ende la post carga del ventrículo derecho.
Durante las sesiones de ejercicios tipo caminata o bicicleta, es muy importante el
monitoreo constante de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de
oxígeno para impedir la fatiga y otras compilaciones.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso, según la patología y las condiciones
individuales de cada paciente, pero un comienzo podría ser de 10 a 30 minutos, 3 veces
por semana, aumentando inicialmente el tiempo de ejercicio y luego la resistencia y
complejidad.
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EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Las técnicas empleadas para realizar ejercicios respiratorios son muy variadas, hay
diferentes tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y trabajar
zonas específicas, sin embargo, todos pretenden dos metas fundamentales; mejorar
cuadros de Disnea y mejorar la mecánica ventilatoria. ( 1,2,3 )
La ventilación depende directamente de la cantidad de aire que entra y sale del
sistema respiratorio en cada ciclo (volumen corriente) y es inversamente proporcional al
espacio muerto, las técnicas para mejorar los cuadros de Disnea están orientados al
aumento de ese volumen corriente y a la disminución de ese espacio muerto
correspondientes a vías aéreas cerradas o poco ventiladas, también indirectamente
mejoran la higiene bronquial ya que al fortalecer la musculatura respiratoria mejora la
efectividad de la tos.
Los ejercicios respiratorios pueden clasificarse en tres grandes grupos:
1. Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria
Están destinados a favorecer la inspiración profunda para lograr mejor distribución
del aire inspirado, evitando la hipoventilación y zonas de atelectasias, por ende
aumentar la Capacidad residual Funcional y el intercambio gaseoso. Los métodos mas
comúnmente utilizados son:
Espirometría Incentivadora
Ejercicios diafragmáticos
Ejercicios segmentarios de respiración profunda
Inspiración contra resistencia.
2. Ejercicios para mejorar la fase espiratoria
Están destinados a favorecer la fase espiratoria y mejorar la espiración dinámica,
algunos de ellos están orientados a aumentar la presión dentro de la vía aérea durante la
fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las pequeñas vías y promoviendo
la movilización de secreciones. Los más comunes son:
Espiración de Labios “fruncidos “
Dispositivos PEP. (Positive Expiratory Pressure)
Válvula Flutter
3. Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Destinados a mejorar tono y resistencia de los músculos accesorios y de los
miembros, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares.
Espirometría incentivadora
La espirometría incentivadora, no es una de esas técnicas con la que podemos
comenzar diciendo “como su nombre lo dice”, ya que para cumplir con esta frase
tendría que llamarse Inspirometría incentivadora, y que esto si es exactamente lo que es,
un incentivo para que el paciente inspire profundamente, de una forma controlada y
progresiva.
La necesidad de hacer que el paciente inspirara profundamente varias veces durante
el día, con el fin de evitar atelectasias y otras complicaciones, motivó la fabricación de
dispositivos, que no solo eran capaces de representar un estímulo para el paciente de
hacer inspiraciones cada vez más profundas, sino que también podían dar una idea del
estado y evolución del flujo inspiratorio del mismo.
Existen diferentes espirómetros incentivadores en el mercado, el mas conocido de
ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera,
la cual sube según el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar
en la clasificación de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la
primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo
que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera
subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la
tercera a uno de 1200cc/seg.
Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un
flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el
paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el
émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos
permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de
referencia y reto para futuros intentos.
También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente
a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y
mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo,
por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de
paciente a paciente.
Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la
posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y
la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo).
En la práctica la espirometría incentivadora es una maravillosa excusa para
conversar, dar apoyo emocional, aclarar dudas, evaluar y supervisar constantemente al
paciente y de una forma más subjetiva nos brinda datos importantes acerca de su estado
de ánimo, crucial para la celeridad de su recuperación.
La espirometría incentivadora no debe ni puede compararse con las técnicas de
espiración contra resistencia (4), ya que son completamente diferentes en cuanto a
técnica, indicaciones, contraindicaciones, objetivos e incluso los grupos musculares
involucrados.
OBJETIVOS:
Entre los objetivos más importantes se encuentran:
- Aumentar la presión transpulmonar
- Aumentar la capacidad inspiratoria
- Simular el suspiro fisiológico
- Prevención y resolución de Atelectasias por hipoventilación
- Evaluación y supervisión constante del paciente.
INDICACIONES:
1. Aquellas condiciones que favorezcan la aparición de Atelectasias tales como:
1.1. Cirugía abdominal alta. (5,6,7,8 )
1.2. Cirugía de tórax. (6,7 )
1.3. Cirugía en paciente con E.B.P.O.C. (9,10,11)
1.4. Inmovilidad prolongada.
1.5 Dolor y temor al respirar.
2. Presencia de Atelectasias por hipoventilación.
3. Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios
(4,11,12)
4. Presencia de patrones restrictivos asociados con disfunción diafragmática. (12)
5. Puede ser útil en protocolos de rehabilitación pulmonar.
CONTRAINDICACIONES:
1. Pacientes que no pueden ser instruidos en el uso correcto de los dispositivos. (4,5)
2. Pacientes que no colaboren o no sean capaces de entender las instrucciones.
3. Pacientes que posean una capacidad vital menor a 10ml/Kg o una capacidad
inspiratoria menor a 1/3 del valor predictivo. (13 )
4. Pacientes con broncoespasmo de moderado a severo.
5. Pacientes que presenten signos de fatiga de músculos respiratorios.
6. Pacientes hemodinámicamente inestables.
POSIBLES COMPLICACIONES:
1. Hiperventilación.
2. Neumotórax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes. (14)
3. Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo. (15,16)
4. Hipoxemia secundaria a la interrupción de oxigenoterapia durante las sesiones.
5. Aumento de broncoespasmo.
6. Fatiga. (17,18)
7. Infección por manejo inadecuado de los dispositivos.
CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DESCONTINUACIÓN DE LA EI.
1. Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes
2. Frecuencia respiratoria y cardíaca normal.
3. Ausencia de fiebre.
4. Normalización de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o
patológicos.
5. Presión parcial de O2 arterial normal.
6. Incremento de la Capacidad Vital y del Peak Flow.
7. Retorno de los volúmenes pulmonares a valores previos a cirugía. (Excepto los
casos de reducción pulmonar).
8. Rx de tórax normal.
9. En casos postoperatorios de cirugía cardiovascular o abdominal alta, si no hay
complicaciones, después del quinto día.
TÉCNICA:
El uso correcto de los dispositivos de Espirometría incentivadora depende
directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y
lentamente, todas las veces que sean necesarias.
Las instrucciones pueden ser diferentes según el dispositivo y el objetivo que se
persiga en cada caso, si nos referimos al dispositivo de las tres esferas los pasos son los
siguientes:
𐂄 Se evalúan los signos vitales, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
Temperatura, auscultación pulmonar y de ser posible la saturación de O2.
𐂄 Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se
persiguen.
𐂄 Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiración larga y
lenta hasta que no pueda seguir botando aire.
𐂄 Se coloca la boquilla y se le dice al paciente que haga una inspiración profunda y
que
Trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible.
𐂄 Se retira la boquilla y se le pide que espire normalmente, repitiéndose nuevamente
todo el proceso de 5 a 10 veces, o mas según el caso.
𐂄 Se deja descansar unos 3 minutos y se procede nuevamente.
𐂄 Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso,
tanto para la ventilación como para la higiene bronquial.
Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al
inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante
toda la inspiración, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la
columna subirá solo dependiendo del volumen inspirado.
POSICIONAMIENTO:
Normalmente la posición que debe tener el paciente al realizar la espirometría
incentivadora es semisentada, sin embargo pueden incluirse las posiciones del drenaje
postural y favorecer la ventilación en áreas de mayor interés ( tomando en cuenta las
contraindicaciones del drenaje postural ), así, si queremos trabajar específicamente
atelectasias laminares por hipoventilación a nivel de bases posteriores, por ejemplo,
podemos colocar al paciente en decúbito prono ( boca abajo ) y en trendelemburg y
realizar la espirometría incentivadora de esta manera, así, dirigimos una gran parte de la
inspiración hacia la zona afectada, también podemos favorecer la ventilación en los
segmentos apicales colocando al paciente semisentado y usar las posiciones decúbito
laterales para favorecer al pulmón del lado opuesto.
FRECUENCIA
La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable según el caso, pero se
recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a
30 repeticiones cada hora.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria las primeras sesiones con el fin
de evaluar y perfeccionar la técnica, luego solo bastará una o dos visitas para evaluar y
supervisar la evolución del paciente.
FACTORES QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA DURANTE LA VISITA AL
PACIENTE.
𐂄 Cambios en los signos vitales, auscultación, saturación de O2, o algún otro signo o
síntoma con respecto a la visita anterior.
𐂄 Estado de ánimo, dolor, deambulación.
𐂄 Frecuencia con la que el paciente realiza el ejercicio.
𐂄 Tiempo inspiratorio mientras realiza el ejercicio, si es mayor o menor a tres
segundos.
𐂄 Motivación por parte del paciente a seguir usando el dispositivo.
𐂄 Registro escrito de la evolución, evaluación pre y post tratamiento.
TIPS
La espirometría incentivadora no debe ser subestimada, tiene tanta importancia como
cualquier otro tratamiento, de hecho, la aparición de Atelectasias por falta de
prevención, por ejemplo, puede significar cambios drásticos en el tiempo de estadía en
el hospital, que pudieran aumentar significativamente los costos y la necesidad de
antibióticos y otros procedimientos, hasta en el peor de los casos puede significar el
desarrollo de complicaciones graves y la muerte.
Es recomendable el entrenamiento preoperatorio en el uso del dispositivo, ya que
contaremos con una mejor disposición del paciente a las instrucciones y
recomendaciones, también nos permite hacer una evaluación previa de su capacidad con
el dispositivo, y es un momento adecuado para tranquilizar y aclarar las dudas posibles
que puedan tener tanto el paciente como sus familiares con respecto a la intervención y
a los procedimientos.
En caso de pacientes de edad avanzada o en niños que no sean capaces de
comprender la instrucción de inspirar profundamente pudiera resultar (en el caso del
triflo II) colocar el dispositivo al revés y ordenar al paciente a soplar lo mas fuerte
posible, para cumplir este propósito lo primero que hará el paciente será una inspiración
profunda con la que cumpliremos nuestro objetivo.
Los dispositivos mas conocidos que existen en el mercado para la espirometría
incentivadora son : el Triflo II, el Espirómetro incentivador Hudson, el Voldyne y el
Spirocare, entre otros.
Aunque el uso del I.P.P.B ha sido bastante controversial, puede resultar beneficioso
como sustituto de la Espirometría Incentivadora en aquellos casos donde el paciente se
encuentra inconsciente o incapaz de colaborar, sin embargo deben evaluarse los riesgos
y complicaciones que pudieran surgir con el uso de este equipo.
Ejercicios diafragmáticos
Los ejercicios Diafragmáticos tienen como objetivos, aumentar el tono y efectividad
diafragmática, educar al paciente en el patrón ventilatorio correcto, controlar la
frecuencia y disminuir el trabajo respiratorio. Esta técnica resulta particularmente
beneficiosa en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, programas de
rehabilitación pulmonar, disfunción diafragmática, postoperatorios de cirugía
abdominal alta y cirugía cardiovascular.
Procedimiento
Antes de iniciar la secuencia de ejercicios es importante lograr la relajación del
paciente, este debe estar tranquilo, con buena disposición a colaborar, hay quienes
sugieren técnicas de meditación, música instrumental y ejercicios de visualización.
Se coloca al paciente acostado boca arriba o sentado con los brazos a los lados, el
terapeuta coloca su mano sobre el abdomen del paciente y le pide visualizar al aire
inspirado empujando su mano para levantarla, luego se indica una espiración lenta y
prolongada seguida de una inspiración profunda, durante la cual se aplica presión de la
mano sobre el abdomen suavemente, terminada la inspiración se pide mantener el aire
por unos dos o tres segundos y luego espirar suavemente tratando de mantener el
abdomen extendido y sin movimiento (contracción isométrica). Antes de iniciar
nuevamente la sesión el breve descanso es ideal para educar al paciente en el
movimiento correcto del diafragma durante la ventilación normal, descenso durante la
inspiración y ascenso durante la espiración.
Es de gran importancia no permitir la fatiga del paciente, el incremento de la presión
de la mano sobre el abdomen debe ser gradual a medida que aumente el tono
diafragmático y la tolerancia al ejercicio, también debe observarse el patrón ventilatorio
en todo momento palpando el ascenso y descenso correcto del diafragma, determinar los
músculos que están actuando durante el proceso, el uso de músculos accesorios, etc.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso pero puede tomarse como base tres series de
cinco a diez repeticiones cada una, tres veces al día, durante el tiempo que sea indicado.
El paciente podrá realizar la rutina por si solo cuando el terapeuta tenga la
convicción de que lo hará correctamente, la presión sobre el abdomen puede
suministrarla un familiar, o puede usar recursos como libros o elementos que puedan
ofrecer resistencia sobre el abdomen.
Indicaciones
En la literatura existen algunas controversias sobre la efectividad de los ejercicios
diafragmáticos en algunas patologías. El aumento de la ventilación en pacientes con
E.B.P.O.C. sometidos a estos ejercicios no ha sido demostrado, así como su capacidad
para alterar la distribución de la ventilación. ( 19,20 ) , sin embargo otros estudios
anteriores habían demostrado el aumento de la SO2 en pacientes sometidos a estos
ejercicios que tenían enfermedad obstructiva crónica (2), pero los resultados fueron
rechazados alegando que no existían bases que fundamentaran dichos resultados.
Trabajos mas recientes hablan de que los ejercicios diafragmáticos pueden afectar la
oxigenación de manera indirecta por alteración regional de la perfusión pulmonar (21),
también otros trabajos lograron demostrar que este procedimiento si aumentaba el
movimiento diafragmático (23,24) . Lo cierto es que también logran reeducar el patrón
ventilatorio y brindar una herramienta importante en el control de la disnea.
La mayor efectividad de los ejercicios diafragmáticos se ha demostrado en la
reducción de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y cirugía
abdominal alta (25) y en la rehabilitación de parálisis diafragmática temporal.
TIPS
Para los cantantes este ejercicio forma parte de sus vidas, la meta es controlar lo mas
posible la salida del aire, para esto, invierte el patrón ventilatorio tratando de hacer
descender el diafragma durante la espiración, además lo hace contraer a una frecuencia
tal que pueda “temblar” a voluntad para hacer el vibrato de la voz. La forma como lo
ejercitan, en algunas ocasiones, es acostándose con el abdomen apoyado en el suelo
tratando de levantar el cuerpo durante cada inspiración.
Ejercicios Segmentarios de respiración profunda
En algunas patologías como atelectasias, hipoventilación originada por dolor,
Neumonías y deformaciones óseas de la caja torácica, la ventilación puede verse
afectada en zonas específicas, a través de técnicas como estas podemos mejorar la
ventilación de dichas zonas.
Procedimiento
Se identifica y delimita el área a trabajar, se coloca al paciente de manera tal que
dicha zona quede por encima de la línea media de su cuerpo, el terapeuta coloca sus
manos sobre el área indicándole hacer una espiración suave y prolongada seguida de
una inspiración profunda, al igual que en los ejercicios diafragmáticos, el paciente debe
visualizar como el aire inspirado se dirige hacia la zona donde el terapeuta tiene puesta
sus manos, éste debe aplicar una leve presión en la zona a medida que transcurre la
inspiración, al final de la cual, se retiran las manos y se pide al paciente que espire
lentamente.
Frecuencia
Al igual que en los ejercicios diafragmáticos la frecuencia depende de cada caso,
tomándose como referencia tres o cuatro series, de cinco a diez repeticiones cada una,
tres o cuatro veces al día, el tiempo que sea indicado.
Inspiración contra resistencia
Tiene como objetivo fortalecer la musculatura inspiratoria usando para este fin, un
dispositivo que permite agregar resistencia de forma gradual y progresiva a la fase
inspiratoria (27).
El dispositivo contiene tres partes, una consta de una pieza de plástico que contiene
una válvula de una vía que permite solo la salida del aire, y un dial con orificios de
diferentes diámetros que permite graduar la resistencia al aire inspirado; la segunda
pieza es opcional y consiste en un adaptador con una entrada que puede ser utilizada
para oxígeno en aquellos casos donde no se desee interrumpir la oxigenoterapia durante
la sesión; la tercera pieza consiste en una boquilla.
Procedimiento
Antes de iniciarse la sesión debe instruirse al paciente en lo que se va a hacer y tratar
de que este lo más tranquilo posible.
El procedimiento consiste en hacer inspirar al paciente a través del dispositivo a
volumen corriente normal, inicialmente colocando el dial en el agujero de mayor
diámetro que ofrecerá una menor resistencia, según la tolerancia y de forma muy
gradual se ira disminuyendo el diámetro del orificio para ofrecer mayor resistencia. Es
recomendable utilizar una pinza que obstruya el paso de aire a través de la nariz, de
manera que el aire inspirado solo provenga del dispositivo.
Frecuencia
La frecuencia será progresiva, así como el aumento de la resistencia según la
tolerancia del paciente, puede iniciarse con diez a quince minutos diarios a menor
resistencia, de tres a cinco veces por semana y continuar hasta treinta minutos diarios
que pueden hacerse en dos sesiones, luego en este mismo tiempo ir aumentando la
resistencia.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria en la sesiones iniciales para
asegurar la buena técnica en el uso del dispositivo y hacer un plan de trabajo, luego el
paciente puede hacerlo por si mismo y ser supervisado cada cierto tiempo.
TIPS
Si durante este procedimiento le indicamos al paciente a distender su abdomen lo
mas posible (hacer descender su diafragma) durante la inspiración, estaremos
acentuando el trabajo diafragmático.
Espiración de labios fruncidos
Tiene como objetivos, aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio
y aumentar la ventilación alveolar.
Cuando se espira contra una resistencia se produce un aumento en la presión de la
vía aérea de forma retrógrada, esta presión puede actuar en la expansión de las vías
aéreas y mejorar la ventilación colateral a través de los poros de Kohn, por lo que
aumenta la ventilación, también puede disminuir el colapso prematuro y el
atrapamiento aéreo, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la oxigenación
arterial. ( 2,29 )
Indicaciones
Ha demostrado ser efectivo en la disminución de la frecuencia respiratoria, aumento
de la ventilación y del volumen corriente en pacientes con E.B.P.O.C. (30,31), en algunos
casos mejoró la PaCO2, y disminuyó el atrapamiento aéreo. También aumenta la
tolerancia al ejercicio sin aumentar la Frecuencia respiratoria ni disminuir la SO2 en
pacientes con E.B.P.O.C. SEVERO. (28). Aunque no ha sido demostrado de manera
satisfactoria, en algunos casos puede producir una leve mejoría en crisis por
broncoespasmo por dilatación mecánica.
Procedimiento
La técnica consiste simplemente en hacer que el paciente espire contra la oposición
de sus labios semicerrados y endurecidos voluntariamente por él.
Máscara o dispositivo PEP
El dispositivo PEP (positive Expiratory Pressure), fue desarrollado en Suiza, sus
características son muy similares al dispositivo de inspiración contra resistencia y
cumple con el mismo principio que la técnica de espiración con labios pursados.
Consiste en un dispositivo capaz de mantener una presión positiva en la vía aérea
durante la fase espiratoria, la cual es lograda cuando al flujo espiratorio se opone una
resistencia haciendo pasar dicho flujo a través de orificios de diámetros variables según
la resistencia deseada. La presión positiva oscila entre 10 y 20 cm de H2O y el diámetro
de los orificios es de 4 mm, 3.5mm, 3 mm y 2.5 mm. (27).
Al dispositivo pueden sumarse piezas como un micronebulizador y adaptadores para
tubos endotraqueales y traqueostomos.
Indicaciones
1. Atrapamiento aéreo en pacientes con E.B.P.O.C. y Asma
2. Prevención y resolución de atelectasias
3. Movilización de secreciones retenidas en pacientes con Fibrosis Quística ,
Bronquitis Crónica, Bronquiectasias y Bronquiolitis Obliterante.
4. Maximizar la deposición y distribución de partículas enviadas por aerosoles.
El aumento de la movilización de aire dentro de la vía aérea, durante el uso del
dispositivo, permite la apertura de zonas con atelectasias gracias a la ventilación
colateral a través de los poros de Kohn (32) . Este mecanismo puede ventilar áreas
obstruidas por secreciones obligándolas a desplazarse hacia vías aéreas mas grandes.
Procedimiento
Una vez ensamblado el dispositivo, se le explica lentamente al paciente los pasos a
seguir, la posición usual para la terapia es con el paciente semisentado, si el dispositivo
va a ser usado con máscara, esta debe cubrir la totalidad de la nariz y la boca, si se
utiliza con boquilla se recomienda colocar una pinza que obstruya el paso de aire por la
nariz. Se ordena al paciente a realizar una inspiración profunda, sin llegar a capacidad
pulmonar total, y que espire suavemente hasta lo que seria el final de una espiración
normal, de manera que coloque la aguja del manómetro entre 10 y 20 cm de H2O, (el
manómetro debe colocarse de manera que el paciente pueda verlo durante el proceso),
la resistencia puede graduarse según la tolerancia del paciente sin que se genere fatiga.
El tiempo espiratorio debe ser en promedio tres veces mayor al tiempo inspiratorio,
(ratio I:E = 1: 3 ). Luego pueden aplicarse técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para facilitar la higiene bronquial y la movilización de secreciones.
Frecuencia
La secuencia se repite haciendo pausas cuando sean necesarias por un período de 10
a 20 minutos, 2 o 3 veces al día, evaluando la efectividad del tratamiento mediante una
evaluación a las 24 y 48 horas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la técnica son relativas por lo que debe evaluarse cada
punto según el caso:
1. Neumotórax no tratado
2. Presión endocraneana > 20 mmHg
3. Hemoptisis
4. Cirugía reciente de cráneo, cara, boca o esófago
5. Broncoespasmo severo
6. E.B.P.O.C. con incapacidad de tolerar aumentos en el trabajo respiratorio
7. Sinusitis
8. Ruptura o patología de la membrana timpánica
9. Nausea y cefalea.
Riesgos y complicaciones
1. Barotrauma
2. Aumento de la presión endocraneana
3. Disminución del retorno venoso
4. intolerancia a la máscara
Válvula Flutter
Viene a ser una técnica mas de espiración contra resistencia, sin embargo, presenta
una variable adicional que es la capacidad de generar una onda vibratoria dentro de la
vía aérea, facilitando la movilización de secreciones.
Consta de una pieza de plástico duro en forma de “pipa”, que contiene una bolita de
plomo sobre una serie de orificios por donde pasa el aire espirado, la bolita de plomo
sube y baja con el flujo espiratorio del paciente produciendo, además de la resistencia
que ofrece su peso, una oscilación en la presión dentro de la vía aérea, creando un
efecto vibratorio como el que pretende lograr otras técnicas como la percusión y la
vibración torácica.
Indicaciones
La técnica con el uso de la Válvula Flutter ha resultado beneficiosa en todos los
casos de acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar de
forma satisfactoria. Se usa mas frecuentemente en Fibrosis Quística, Bronquiectasias,
Síndrome de Cilia Inmóvile, Postoperatorio de cirugía abdominal y cirugía abdominal
alta y en los casos de E.B.P.O.C. que tolera el aumento del trabajo respiratorio sin
riesgo de fatiga.
Procedimiento
Se coloca al paciente en una posición cómoda, generalmente sentado, se le indica
hacer una inspiración lenta y profunda, al final de la cual, se le coloca el dispositivo y se
le ordena realizar una espiración fuerte y prolongada a través del dispositivo a volumen
residual, (similar a la que se haría en la técnica de espiración forzada), se retira el
dispositivo y se procede a la aplicación de técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para la expulsión de secreciones. Se recomienda la observación directa del esputo y el
reporte de sus características.
Frecuencia
La frecuencia es relativa según el caso, se recomienda realizar la secuencia en 3
series, de 5 a 10 repeticiones cada una, de 3 a 4 veces al día.
TIPS
Si se combina esta técnica con el drenaje autogénico, es decir, que la espiración se
hace a volúmenes cada vez mas grandes el resultado puede ser mejor.
La Válvula Flutter viene a ser una variable de la técnica de soplar a través de un
pitillo sobre un recipiente con agua para crear burbujas.
Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Están destinados a una serie de objetivos como son el aumento de la tolerancia al
ejercicio, el fortalecimiento de la musculatura accesoria y de los miembros, mejorar la
independencia en las actividades de la vida diaria, evitar el sedentarismo, la inactividad
y la depresión de los pacientes.
Entre los más comunes se encuentran los ejercicios contra resistencia e isométricos
para miembros superiores, pectorales, cintura escapular, abdominales y miembros
inferiores, así como ejercicios tipo caminata y uso de elementos como la bicicleta
estática y bandas sin fin que permiten hacer aumentos controlados de resistencia y
facilitan el monitoreo.
En pacientes con E.B.P.O.C. se recomienda el uso de oxígeno suplementario durante
las sesiones ya que, en caso contrario, es posible que el cansancio de origen ventilatorio
obligue a suspender la sesión antes de haber logrado un ejercicio efectivo de la
musculatura, además, el suministro de Oxígeno disminuye la resistencia vascular
pulmonar y por ende la post carga del ventrículo derecho.
Durante las sesiones de ejercicios tipo caminata o bicicleta, es muy importante el
monitoreo constante de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de
oxígeno para impedir la fatiga y otras compilaciones.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso, según la patología y las condiciones
individuales de cada paciente, pero un comienzo podría ser de 10 a 30 minutos, 3 veces
por semana, aumentando inicialmente el tiempo de ejercicio y luego la resistencia y
complejidad.
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