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Unidad de Terapia Respiratoria
El tabaquismo, la contaminación ambiental y el deterioro a los mecanismos de defensa del sistema respiratorio, son la causa de enfermedades como el asma, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonar, neumonía, entre otras.
¿Qué es la Terapia Respiratoria?
La Terapia Respiratoria es un conjunto de técnicas y procedimientos que al aplicarse a pacientes con enfermedades respiratorias coadyuvan al fortalecimiento y restauración de la función pulmonar.
Estos procedimientos son aplicables a pacientes adultos, pediátricos y neonatos, hospitalizados o ambulatorios, o en aquellos sometidos a cirugía torácica y/o abdominal.
El Centro Médico Dalinde cuenta con todos los recursos tecnológicos y humanos necesarios, para asistir a pacientes con enfermedades respiratorias en su domicilio.
Técnicas Utilizadas
Oxigenoterapia
Aplicación de oxígeno suplementario determinado por oximetría de pulso.
Aerosoloterapia
Aplicación de medicamentos en forma de aerosol por vía inhalada para mejorar la ventilación.
Humidifación de las Vías Aéreas
Aplicación de humedad en las vías aéreas para fluidificar las secreciones retenidas y que puedan expulsarse con facilidad, favoreciendo el mecanismo de la tos.
Fisioterapia Pulmonar
Técnicas de percusión, vibración y drenaje postural, que permiten remover las secreciones bronquiales.
Rehabilitación Respiratoria
Técnicas dirigidas a fortalecer los músculos de la respiración después de eventos quirúrgicos o en enfermedades crónicas respiratorias o neurológicas crónicas.
Espirometría
Estudio que permite evaluar la función pulmonar, la respuesta a los medicamentos inhalados, así como la evolución de la enfermedad.
Oximetría de Pulso
Permite monitorizar la oxigenación en los pacientes con enfermedades respiratorias, y determinar la administración de oxigeno suplementerio.
Ventilación Mecánica
Procedimiento intensivo aplicado a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, mediante el uso de ventiladores mecánicos
La unidad ofrece terapia respiratoria las 24 horas de los 365 días del año a:
Pacientes hospitalizados
Pacientes externos
miércoles, 20 de agosto de 2008
martes, 19 de agosto de 2008
fisioterapia
Página de discusión y formación de Fisioterapia Respiratoria
Universitat de les Illes Balears Palma de Mallorca. España www.uib.es/congres/fr ITécnicas de Fisioterapia volver
+ Limpieza bronquial con presión espiratoria positiva (PEP) mediante “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez y Nuria Martínez Triviño
+ El clapping en Fisioterapia Respiratoria
Lourdes Arevalo Acedo y Mª Esperança Matas Sastre
+ Estudio sobre la Tos. José Luis Barbero
+ La tos. Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
+ Drenaje postural: Mª Carmen Victoria Rueda y Monica Fernandez Salord
ILIMPIEZA BRONQUIAL CON PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA (PEP) MEDIANTE EL “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
Una de las técnicas de limpieza bronquial es la PEP, técnica que consiste en crear una presión positiva en la vía aérea , al interponer una resistencia en la zona distal espiratoria. Este aumento de presión impide el colapso bronquial y permite la aireación alveolar de unidades bronquiales bloqueadas por tapones de moco, gracias a la ventilación colateral.
Se moviliza el moco a vías aéreas mayores, desde donde son más fáciles de expectorar.
En el PEP con aparatos se aplica el mismo principio que con la resistencia labial.
Acapella (R):
El aparato ¨Acapella¨ combina el PEP y la vibración producida por una resistencia intermitente. Las vibraciones (rehalizadas por la intermitencia en la salida de aire) agitan y desprenden el moco de las paredes de la vía aérea y la suben a las vías aéreas mayores desde donde se expectoran.
Con la fuerza del PEP, el aire pasa detrás del moco que tapona las vías y al espirar las abre y fomenta la movilización del moco.
Características del aparato:
· Facilita la eliminación de secrecciones.
· Se tolera mejor que otas técnicas.
· Facilita abrir las vías aéreas en enfermedades pulmonares asociadas con problemas secretorios como la EPOC, asma y fibrosis quística.
· Tratar la periferia pulmonar. (?)
· Trasladar las secrecciones periféricas hacia las vías aéreas más centrales.
· Mejorar la ventilación alveolar e intercambios gaseosos.
Técnica de uso del “ACAPELLA” R:
Se coloca la boquilla en la boca y se espira por ella sellando herméticamente con los labios su contorno para que no salga aire. Si se usa mascarilla, hay que apretarla a la nariz y boca.
Las vibraciones se ajustan según las intrucciones del médico.
El paciente aspira lenta y profundamente, aguanta el aire durante 2-3 segundos y después espira durante 3 segundos. Hay que espirar de 10 a 20 veces. Después habrá que toser 2-3 veces.
Contraindicaciones.
Las contraindicaciones son las comunes a cualquier técnica de fisioterapia respiratoria.. Requiere una correcta ejecución para evitar, en el caso de la técnica con ¨labios fruncidos¨, la instauración de un freno espiratorio demasiado grande que frene la circulación pulmonar.
Es un método sencillo de ventilación espiratoria contra resistencia.
VALORACIÓN FINAL:
Con este artículo, mostramos la aplicación de la técnica de limpieza bronquial de la PEP con uno de los aparatos que existe en el mercado, aquí analizamos: “ACAPELLA”. Como técnica es igual a cualquier otra que utilice un freno a la salida de aire; desde los labios fruncidos, soplar por un tubo a soplar por dicho aparato.
En conclusión, podríamos decir, que no hay una técnica más buena que otra sino que cada una, aplicada sobre un paciente dará resultado en función de la patología y de sus componentes individuales (tolerancia,...) . Es un aparato más dentro de la gama que existe en el mercado, pero ninguno sustituye la fisioterapia respiratoria.
BIBLIOGRAFIA:
“Fisioterapia respiratoria en el niño”
Editorial: McGrawHill
Autor: G. Postiaux
WWW.DHD.com
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
* (Alumnas de Fuisioterapia de Univesitat de les Illes Balears)
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I EL CLAPPING EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
INTRODUCCIÓN
Durante la historia de la Fisioterapia respiratoria se han llevado a cabo diversas técnicas, la mayoría de ellas usadas para tratar enfermedades obstructivas con el objetivo de limpiar los bronquios de exceso de secreciones.
Desde el inicio ( década de los 50 ), hasta hace unos diez años se han utilizado con más frecuencia técnicas de limpieza bronquial basadas principalmente en efectos de la gravedad, mecanismos por ondas de choque y en la compresión de aire; pero la eficacia de ellas se hizo realmente evidente en 1995 y se ha mantenido hasta día de hoy.
Los especialistas se han ido inclinando hacia unas técnicas u otras, una de las más criticadas ha sido el Clapping o Percusión ( dentro de los mecanismos por ondas de choque ), por todo ello hemos creído interesante conocer un poco más sobre la técnica y su utilidad, a la vez quedará reflejado en nuestro artículo dicho contraste de opiniones.
¿QUÉ ES EL CLAPPING?
El Clapping es una técnica de percusión pasiva que se emplea en fisioterapia respiratoria para limpieza bronquial, la cual está basada en dar un palmoteo por parte del terapeuta con las manos huecas sobre la pared torácica. El movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la muñeca y no del codo, dejándola relajada consiguiendo golpes secos, rítmicos y suaves, así como también deberá usar toda la fuerza del cuerpo para realizar la técnica, por lo que éste debe adoptar una postura óptima para no fatigarse. En cuanto a la posición del paciente, habitualmente se le realizará el clapping en decúbito lateral, y es importante que el enfermo esté relajado y que la técnica no sea dolorosa.(1), (3), (4), (5)
Objetivo principal:
La finalidad básica de la técnica es la movilización rápida del moco, estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoración y la expulsión de las secreciones del árbol bronquial.(3),(4)
Efectos del Clapping:
A nivel periférico: Aumenta la contractibilidad y el tono muscular ( con lo que se dará una mejora de la respiración ), a la vez disminuye la excitibilidad de las terminaciones nerviosas y estimula la circulación sanguínea. (1), (2), (5)
Interior del pulmón: Ayuda a la fluidificación del moco que hay dentro de éste, tiene un efecto tixotrófico sobre él con lo que de gelatinoso pasa a ser líquido, y disminuye la adhesión de las secreciones que se encuentran en las paredes bronquiales. La modificación de las características del esputo favorece el transporte del moco por parte de los cilios vibrátiles hacia el exterior, ya que aumenta la movilidad de éstos.(3), (4), (5)
Precauciones y Contraindicaciones:
En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta debe detenerse:
- personas ancianas con fragilidad ósea o tratados con corticoides
- en niños pequeños es más adecuado usar vibraciones, ya que el Clapping puede resultar un poco violento, y éstos no están ausentes de sus riesgos
- paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clínica)
En general, la fisioterapia respiratoria está totalmente contraindicada en:
* neumotórax no drenado
* procesos sangrantes agudos
El Clapping en particular no se aplica en:
- tuberculosis
- abceso y embolia pulmonar
- hemorragias
- exarcebación de broncoespasmo o crisis asmática (con finalidad relajante)
- dolor torácico agudo
- sobre zonas de carcinoma resecante
- estados febriles (1), (3), (4), (5)
Combinación con otras técnicas:
Es importante destacar que el objetivo del Clapping (limpieza bronquial) sólo se conseguirá si éste es combinado con otras técnicas. Las dos combinaciones más usadas son:
1. Fisioterapia clásica que consiste en: Drenaje Postural, Clapping, EDIC (Expansión costal) y Respiración Diafragmática.
2. Ciclo Activo de técnicas respiratorias, en el cual se realizan, además de las técnicas ya nombradas, otras más innovadoras: AFE, TEF, PEP, ETGOL, ELPR.
El uso combinado del Clapping ayudará a un mejor despegue y arrastre del esputo hacia el exterior; por otra parte no se deberá olvidar la importancia del ritmo a la hora de practicar la técnica de percusión sobre el paciente, el cual se llevará a cabo a través de contracciones de los flexo-extensores de la muñeca (a una frecuencia de 4 a 7 Hz) que impactarán sobre el tórax, dejando llevar el impulso de una manera constante para conseguir una expectoración eficaz. Este impacto sería comparable al golpeteo que damos a una botella de Ketchup cuando el contenido del recipiente no sale. (1), (5)
VALORACIÓN CRÍTICA
Desde que se empezó a hablar de Fisioterapia respiratoria han existido dos corrientes opuestas; en primer lugar, la escuela francesa (Conferencia Lyon) no cree en la eficacia de las técnicas clásicas: Drenaje postural, Clapping y Vibraciones; en particular dicen que el Clapping es sólo útil para provocar tos, en cambio, sí confian en las técnicas de respiración lenta y presión como parte de la terapia para limpieza bronquial. Por otra parte están los anglosajones (Hospital Brompton), que sí se vinculan por los Drenajes posturales y Ondas de choque, donde incluimos el Clapping, del cual piensan que es una técnica de gran ayuda para la eliminación de secreciones(1)
En la actualidad, la opinión no es tan "extremista", lo que se pretende es conseguir tratamientos, adaptados tanto al fisioterapeuta como al paciente, que contengan ideas de ambas influencias; dichos tratamientos son lo que llamamos ciclos activos.
BIBLIOGRAFIA:
(1) Manual de Fisioterapia respiratoria. Mercado Rus. Ed.Ergon
(2)Fisioterapia Respiratoria. Del diagnóstico al proyecto terapéutico. Marc Antonello. Ed.Masson
(3)Prevención y rehabilitación en patologia respiratoria crónica.Giménez/ Servera/ Vergara. Ed.Panamericana
Páginas WEB:
(4) http//es.geocities.com/simple*59/fisioterapia.html
(5) www.uib.es/congres/fr
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
* Alumnes de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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ESTUDIO SOBRE LA TOS
Fisiología, mecanismos, tipos y estrategias de intervención
Jose Luis Barbero *
ESTUDIO SOBRE LA TOS.-
Se trata de un complejo mecanismo de defensa, el cual se puede activar de forma refleja o voluntaria, provocando la salida de aire a gran velocidad y presión, arrastrando el exceso de moco, cualquier materia extraña o partícula depositada en los bronquios o tráquea, manteniendo así las vías aéreas de los pulmones libres.
MECANISMO FISIOLÓGICO.-
El reflejo de la tos se sirve de todo un sistema de receptores distribuidos en el tracto respiratorio, en el interior del epitelio, formado por fibras nerviosas mielinizadas, que son más abundantes en la laringe, disminuyendo progresivamente a medida que se avanza hacia la tráquea, la carina, los bronquios principales y desapareciendo en las divisiones bronquiales más distales.
Parecen existir ciertas diferencias entre los receptores superiores (laringe y tráquea), que responderían más eficientemente y con menos tolerancia ante estímulos mecánicos , en tanto los distales (bronquiales) lo harían de manera más afín a estímulos químicos y presentarían mayor adaptabilidad a estímulos repetidos 1.
Por otro lado, aunque los receptores están dispersos anatómicamente, las aferencias del reflejo de la tos parecen recaer sobre los nervios laríngeo y vago 2, en el S.N.C. se localizaría en el bulbo raquídeo y la eferencia consistiría en la estimulación de los músculos intercostales, el diafragma, la pared abdominal y la laringe.
La secuencia o proceso de la tos se puede resumir en tres fases:
1º Inspiración o carga, en la cual se realiza una inspiración profunda a través de una glotis completamente abierta, el volumen inhalado puede variar notablemente (desde la capacidad pulmonar total hasta volúmenes mucho más bajos), son los grandes volúmenes los que proporcionan una mayor efectividad mecánica para toser, al mejorar el coeficiente de longitud/tensión (generando mayor presión intratorácica), además a mayor estiramiento el retroceso elástico del pulmón es más intenso y mejora la fase espiratoria.
2ª Compresión, la glotis se cierra con la contracción de los músculos cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales) y aritenoideo ( que cierra propiamente la glotis) ayudado por la inhibición de dos músculos antagonistas el cricoaritenoideo y tiroaritenoideo. A su vez, la contracción de los músculos espiratorios hace aumentar las presiones pleural y alveolar rápidamente, alcanzando valores de hasta 300 mmHg.
No obstante, y a pesar de su gran influencia, el cierre de la glotis puede no ser esencial para conseguir una tos eficaz , finalmente se activa el músculo 3 tiroaritenoideo (que relaja las cuerdas vocales) y el cricoaritenoideo (que separa las cuerdas vocales y dilata la glotis), dando comienzo la última fase.
3ª Expulsiva, se genera un flujo de aire turbulento bifásico, compuesto por un período de “flujo transitorio”, de 30-50 ms con picos de flujo espiratorio de hasta 11 l/s, seguido de otro más largo de 200-300 ms y de menor flujo 3-4 l/s.
El volumen total espiratorio durante la tos normal ronda los 2,5 l. La efectividad de la tos depende del pico de flujo y aumenta gracias al retroceso pulmonar elástico y la elasticidad de las vías centrales, pudiendo disminuir por la compresión dinámica de las vías aéreas .
La fase expulsiva puede ser larga, con gran volumen espiratorio, o interrumpirse formando series de esfuerzos espiratorios breves con sus respectivas fases (compresiva y expulsiva), disminuyendo el volumen pulmonar progresivamente, en este tipo de tos la compresión dinámica va desplazándose a los bronquios más periféricos, limpiando así la luz de los mismos 4.
El patrón de tos dependerá del punto donde se origina el estímulo y del tipo de receptor activado 4.
FUNCION.-
La tos tiene dos funciones básicamente:
Mantener las vías respiratorias libres de elementos externos.
Expulsar las secreciones producidas en exceso o en malas condiciones.
Las alteraciones de la capacidad de toser (dificultad-incapacidad para expulsar secreciones), pueden preceder a las alteraciones de la ventilación alveolar (hipercapnia e hipoxemia).
Una valoración funcional adecuada nos determinará los pasos a seguir en el entrenamiento de la tos:
Medida de la presión espiratoria máxima(PEMÁX). (Medida de la presión generada por los músculos espiratorios como medida para producir una tos efectiva, a partir de valores superiores a 60 cmH2O)Existen limitaciones derivadas del procedimiento de medida (colaboración insuficiente, fugas,.) 5
Medida de la presión gástrica durante la maniobra de tos (Pga-tos).(Relaciona la capacidad para flujos transitorios pico con la fuerza de los músculos abdominales) 5,6 .
Medida del flujo pico durante la tos (PCF). (Determina la capacidad para eliminar secreciones respiratorias durante la tos) 7.
Medida de la máxima capacidad de insuflación (MIC). (Máximo volumen de aire que puede mantenerse con la glotis cerrada, para después ser expulsado) 8.
La “tos asistida manual (TAM)” como ejercicio terapéutico: AFE (aumento del flujo espiratorio).
En casos de músculos inspiratorios incapaces de realizar una inspiración profunda y con espiratorios que carecen de la fuerza necesaria para generar una salida explosiva del aire que arrastre las secreciones, resultaría adecuado plantearse ayudas a estos músculos debilitados, el AFE comienza con una inspiración máxima seguida de la retención del aire cerrando la glotis. La abrimos para permitir una o más insuflaciones (con balón de Ambu), cuando se ha alcanzado la MIC, el terapeuta presiona con sus manos el tórax, el abdomen a la vez que se abre la glotis y se efectúa el máximo esfuerzo espirtatorio.
Requiere de un paciente cooperador, él mismo puede autoaplicárselo si tiene la suficiente fuerza en los brazos.
Precauciones del AFE:
- No se debe aplicar en escoliosis graves.
- Máxima atención en osteoporosis.
- Dejar pasar una hora y media de la última comida.
- El paciente ha de estar en estabilidad clínica.
TRATAMIENTO.-
En líneas generales, cuando la tos supone una molestia la podemos aliviar:
- Inhalaciones de vapor: Alivian muchos tipos de tos y no presentan contraindicaciones.
- Evitando ambientes secos o de aire caliente.
- Aplicando compresas calientes en la parte alta del tórax, produce un efecto sedante sobre la tos.
- Entre las técnicas de limpieza bronquial que se han mostrado eficaces tenemos el “clapping” , o golpeteo de la espalda y parte lateral del tórax, que facilita la maniobra de tos como parte final de la expulsión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
1.- Widdicombe J. G. Neurophysiology of the cough reflex. Sant Ambrogio Nervous receptors in the tracheobronchial tree. Annu Rev Phisiol 1987
2.- Loudon RG. Cough in health and disease. Chronic Respiratory Diseases Control Program, publicación nº 1787.
3.- Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 2:189-95.
4.- Text book of respiration medicine, 3ª ed, Philadelphia: WB Sanderds, 2000; p.553-66.
5.- Expiratory muscle function in amyotrophic lateral sclerosis. Am J. Respir Crit. Care Med 1998, 158:734-41.
6.- Maximal respiratory pressures in chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1968; 98:848-56.
7.- The dynamics of cough in health and disease. Thorax 1967; 22:88-96.
8.- Ayudas de medicina física en la prevención de morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedades neuromusculares. Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. Madrid: Panamericana Ed, 2001 :p.421-30
9.- Arch Bronconeumol 2003, 39 (9): 418-27.
Textos de consulta:
Archivos de Bronconeumología de Mayo (ELA) y Agosto (Enf. Neuromusc.) de 2003.
Webs:
* Centro Regional de Cuidados Paliativos y tratamiento del dolor de la Junta de Castilla y León.
* Universidad de Medicina de Navarra.
Jose Luis Barbero * (*Alumno de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears)
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La tos
Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
Introducción
La limpieza bronquial de las vías aéreas es un componente vital del tratamiento de pacientes con problemas respiratorios.
Una efectiva movilización de secreciones es el principal componente del cuidado y supervivencia de estos pacientes.
Durante años varias técnicas han sido desarrolladas para promover la limpieza bronquial y prevenir el tapón de moco.
Una de las precauciones a tener en cuenta durante el desarrollo de la técnica seria evitar las horas después de la comida para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico .Se recomienda a primeras horas de la mañana y las últimas de la noche, con objeto de ayudar a limpiar el acumulo de secreciones y reducir la tos nocturna.
DEFINICIÓN
Eficaz mecanismo de defensa ,que ayuda junto con los cilios y el moco, a la limpieza bronquial. La finalidad de la tos es la expulsión de partículas extrañas y el acumulo de secreciones para mantener las vías aéreas limpias.
TIPOS DE TOS
En nuestra búsqueda hemos encontrado diversas clasificaciones de la tos, pero considerando el enfoque que queremos dar en este trabajo, la clasificaremos de la siguiente forma:
· TOS PRODUCTIVA: provoca la expulsión de secreciones respiratorias o esputo.
· TOS SECA (NO PRODUCTIVA): No provoca secreciones.
El mecanismo de la tos se explica en 3 fases:
1.FASE (INSPIRATORIA): En esta fase se produce una
inspiración profunda en la que la glotis permanece abierta, y se produce una contracción de los músculos torácicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torácica y por consiguiente el volumen pulmonar.
2.FASE (COMPRESIVA): Comienza con el cierre de la glotis, continua con una contracción violenta de los músculos espiratorios(abdominales, intercostales...) y finaliza con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de esta segunda fase la presión intra torácica aumenta de manera considerable
3.FASE (EXPLOSIVA): Se inicia con la apertura brusca de la glotis, produciéndose la salida explosiva de aire, arrastrando con él las partículas extrañas y los paquetes de moco, hasta su expectoración.
El REFLEJO DE LA TOS
El estímulo de la tos puede ser controlado voluntariamente, bien ser estrictamente de origen reflejo. El reflejo de la tos consta de cinco componentes principales:
ESTIMULO Þ RECEPTOR Þ VÍA AFERENTE Þ S.N.C Þ VÍA EFERENTE Þ R.MOTORA
VoluntarioNarizVago VagoMúsculo vía aéreaInvoluntarioLaringeTrigénimoFrénicoMúsculos respiratoriosPartícula extrañaTraqueaGlosofaríngeoNervio espinal motorMocoBronquiosFrénico ß tosCanal auditivo externoPleuraEstómagoPericardioDiafragma
Conclusiones
La tos no se puede usar como un mecanismo aislado, debe formar parte de todo una secuencia de técnicas fisioterapéuticas, ya que, es importante movilizar lo suficientemente el moco para que llegue a la parte superior de los pulmones y de esta forma la tos sea mas efectiva
Bibliografía:
· GUYTON, Arthur. Tratado fisiología médica. Ed. Mc.Graw-Hill
· TORTORA GRABOWSKI. Principios de anatomía y fisiología. Ed. Oxford
· A. I. KAPANDJI. Fisiología articular. 5ª edic. Tomo III
· REQUES, F. El enfermo alérgico. Ed. Edilesa
· AGUDO, L. La tos
· OTEO ATOCHA. Luis Ángel Secreción traqueobronquial conceptos básicos laboratorios FHER
. Internet
Alicia Moratiel Turienzo*
Analy Roca Romero*
* Alumnas de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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DRENAJE POSTURAL
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA.
El drenaje postural se utiliza para designar la limpieza bronquial en general. Proviene del mundo anglosajón, donde se entiende como un método hetereogéneo que asocia el drenaje mediante la postura, cambio de posición percusiones, vibraciones, tos y movilizaciones torácicas, (según algunos autores).
La historia del drenaje postural comienza a principios del siglo XX, cuyo procedimiento se basa en la consideración teórica de que se produce un flujo de secreciones bronquiales por el efecto de la gravedad.
Más recientemente, el método de limpieza bronquial asocia la técnica de espiración forzada, el drenaje postural, el clapping y la tos.
En la actualidad, se ha incorporado los movimientos ventilatorios amplios y lentos que lo preceden y complementan al esquema anterior.
Según algunos autores es fácil confundir determinados términos, además la asoción de las distintas técnicas hacen difícil el estudio e interpretación de cada una de ellas por separado.
2. CONCEPTO
Tanto para la escuela francesa como la anglosajona, se considera al drenaje postural: como la técnica que consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales aprovechando la verticalidad de los conductos bronquiales con objetivo de evacuar gracias a la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares a fin de conducirlas desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de éstas a los bronquios principales y a la tráquea, y desde aquí al exterior, donde serán expulsadas por la tos o por expulsión mecánica.
3. BASES FÍSICAS.
Las bases del drenaje postural consisten en colocar al paciente en la posición más adecuada, según el segmento lobular pulmonar que se encuentra obstruído para así favorecer la extracción del esputo. Dichas posiciones están basadas en la anatomía del árbol bronquial; dependiendo el autor se llegan a describir de 6 a 12 posiciones, que pueden ir dirigidos a los lóbulos superiores, inferiores, medios y língula Una vez colocado se le indica al paciente que haga una respiración pausada con la espiración alargada y durante ésta, el fisioterapeuta se encargará de aplicarle sobre la zona torácica donde se está drenando vibraciones o percusión rítmica, es decir, clapping.
Indicaciones:
- Para el vaciamiento cavitario
- Abscesos pulmonares
- Bronquiectasias
- Broncoceles
- Discinesias traqueobronquiales; donde la elevación aunque sea pequeña, de la presión transmural bronquial produce un colapso del conducto
- También puede ser útil en enfermos intubados
4. OPINIONES ENCONTRADAS.
Según Postiaux, seguidor de la escuela francesa, el drenaje postural como única técnica no es útil debido a que los efectos terapéuticos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido consecuencia de una falsa interpretación de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la posible producción de flujo solamente por la gravedad son casi inexistentes. Sin embargo, conviene tener en cuenta alguna que otra manifestación de sus efectos sobre las vías respiratorias proximales, en condiciones particulares de inclinación, humidificación y reología.
La utilización de la fuerza de gravedad sólo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es viscosa y sobre todo si la dirigimos a los grandes troncos bronquiales, ésta situación se da en escasas ocasiones. Por lo tanto, el descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos.
Para Marisé Mercado Rus, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una técnica a tener en cuenta para la extracción del esputo pero siempre con la combinación de las distintas técnicas como es en su caso la espiración forzada, la vibración y la percusión sobre la zona a tratar. (No hemos encontrado una opinión explícita sino que más bien parece una conclusión extraída de los años de experiencia en la fisioterapia respiratoria).
Estudios realizados con valoración crítica.
Un estudio realizado sobre la mucoviscidosis llega a la conclusión de que la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los críterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia son: Examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y ventilación pulmonar. El drenaje postural no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas como percusión, vibración y tos.
Aquellos que combinaron las distintas técnicas fueron los que obtuvieron los mejores resultados.
Numerosos artículos relacionados con la fibrosis quística, hemos encontrado que en la fisioterapia clásica que incluía la combinación de drenaje postural, percusión, vibraciones, soplido, y tos dirigida eran mecanismos útiles para mejorar la calidad de vida del paciente. Actualmente, se obtienen mejores resultados con las técnicas que incluye la fisioterapia clásica, además de introducir la presión espiratoria positiva (PEP), técnica de espiración forzada (FET), drenaje autógeno. Todas estas técnicas producen una mayor expectoración del mucus. De nuevo, comprovamos que el drenaje postural como técnica exclusiva no es útil.
5. COMENTARIO.
Consideramos que el drenaje postural es la postura base para la utilización de otras técnicas, como percusión o vibración.
Pensamos que no tenemos que formar parte ni de una escuela ni de otra, sino la combinación de ambas puesto que siempre vamos a partir de una base distinta, esto quiere decir que el drenaje postural puede ser muy útil para una persona que tenga una patología concreta, en cambio puede no serlo para otro tipo de persona con unas características diferentes y un historial clínico totalmente opuesto.
En conclusión, consideramos que la mejor fórmula es la combinación de las técnicas teniendo en cuenta que cada paciente es único.
La realización de este trabajo la hicimos con la intención de aclarar la controversia que existía con esta técnica. Tras la realización del trabajo nos hemos dado cuenta que no hay nada específico que demuestre que no sea efectivo, pero en cambio sí que nos hemos percatado de que la utilización de ella como postura base en conjunto con el resto de técnicas aumenta los efectos beneficiosos.
BIBLIOGRAFÍA
Fisioterapia Respiratoria en el niño
Guy Postiaux
McGraw Hill,2000
Estudio comparativo de dos protocolos de fisioterapia respiratoria en pacientes de fibrosis quística.
H.Sánchez Riera, F.J.Dapena Fernández, F. Ortega Ruiz, T. Elías Hernández
Servicio de neumología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Phisioterapy for airway clearance in adults
Cystic Fibrosis, Royal Brompton & Harefield NHS Trust, London
Fisioterapia torácica comparada con ausencia de fisioterapia torácica para la fibrosis quística
Van der Schans, Prasad A, Main E.
La Cochrane Library Plus en español, Oxford
La desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis
E. Abril Belchí, J. Matamoros de Villa, A. Pérez Lozano, M. Torres Lacomba, Pedro Vergara Lozano.
FISIOTERAPIA. Volumen 20 nº 1
Doyma
Manual de Fisioterapia Respiratoria.
Marisé Mercado Rus
Ergon, 2003
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
Universitat de les Illes Balears Palma de Mallorca. España www.uib.es/congres/fr ITécnicas de Fisioterapia volver
+ Limpieza bronquial con presión espiratoria positiva (PEP) mediante “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez y Nuria Martínez Triviño
+ El clapping en Fisioterapia Respiratoria
Lourdes Arevalo Acedo y Mª Esperança Matas Sastre
+ Estudio sobre la Tos. José Luis Barbero
+ La tos. Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
+ Drenaje postural: Mª Carmen Victoria Rueda y Monica Fernandez Salord
ILIMPIEZA BRONQUIAL CON PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA (PEP) MEDIANTE EL “ACAPELLA”R.
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
Una de las técnicas de limpieza bronquial es la PEP, técnica que consiste en crear una presión positiva en la vía aérea , al interponer una resistencia en la zona distal espiratoria. Este aumento de presión impide el colapso bronquial y permite la aireación alveolar de unidades bronquiales bloqueadas por tapones de moco, gracias a la ventilación colateral.
Se moviliza el moco a vías aéreas mayores, desde donde son más fáciles de expectorar.
En el PEP con aparatos se aplica el mismo principio que con la resistencia labial.
Acapella (R):
El aparato ¨Acapella¨ combina el PEP y la vibración producida por una resistencia intermitente. Las vibraciones (rehalizadas por la intermitencia en la salida de aire) agitan y desprenden el moco de las paredes de la vía aérea y la suben a las vías aéreas mayores desde donde se expectoran.
Con la fuerza del PEP, el aire pasa detrás del moco que tapona las vías y al espirar las abre y fomenta la movilización del moco.
Características del aparato:
· Facilita la eliminación de secrecciones.
· Se tolera mejor que otas técnicas.
· Facilita abrir las vías aéreas en enfermedades pulmonares asociadas con problemas secretorios como la EPOC, asma y fibrosis quística.
· Tratar la periferia pulmonar. (?)
· Trasladar las secrecciones periféricas hacia las vías aéreas más centrales.
· Mejorar la ventilación alveolar e intercambios gaseosos.
Técnica de uso del “ACAPELLA” R:
Se coloca la boquilla en la boca y se espira por ella sellando herméticamente con los labios su contorno para que no salga aire. Si se usa mascarilla, hay que apretarla a la nariz y boca.
Las vibraciones se ajustan según las intrucciones del médico.
El paciente aspira lenta y profundamente, aguanta el aire durante 2-3 segundos y después espira durante 3 segundos. Hay que espirar de 10 a 20 veces. Después habrá que toser 2-3 veces.
Contraindicaciones.
Las contraindicaciones son las comunes a cualquier técnica de fisioterapia respiratoria.. Requiere una correcta ejecución para evitar, en el caso de la técnica con ¨labios fruncidos¨, la instauración de un freno espiratorio demasiado grande que frene la circulación pulmonar.
Es un método sencillo de ventilación espiratoria contra resistencia.
VALORACIÓN FINAL:
Con este artículo, mostramos la aplicación de la técnica de limpieza bronquial de la PEP con uno de los aparatos que existe en el mercado, aquí analizamos: “ACAPELLA”. Como técnica es igual a cualquier otra que utilice un freno a la salida de aire; desde los labios fruncidos, soplar por un tubo a soplar por dicho aparato.
En conclusión, podríamos decir, que no hay una técnica más buena que otra sino que cada una, aplicada sobre un paciente dará resultado en función de la patología y de sus componentes individuales (tolerancia,...) . Es un aparato más dentro de la gama que existe en el mercado, pero ninguno sustituye la fisioterapia respiratoria.
BIBLIOGRAFIA:
“Fisioterapia respiratoria en el niño”
Editorial: McGrawHill
Autor: G. Postiaux
WWW.DHD.com
Marta García Álvarez*
Nuria Martínez Triviño*
* (Alumnas de Fuisioterapia de Univesitat de les Illes Balears)
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I EL CLAPPING EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
INTRODUCCIÓN
Durante la historia de la Fisioterapia respiratoria se han llevado a cabo diversas técnicas, la mayoría de ellas usadas para tratar enfermedades obstructivas con el objetivo de limpiar los bronquios de exceso de secreciones.
Desde el inicio ( década de los 50 ), hasta hace unos diez años se han utilizado con más frecuencia técnicas de limpieza bronquial basadas principalmente en efectos de la gravedad, mecanismos por ondas de choque y en la compresión de aire; pero la eficacia de ellas se hizo realmente evidente en 1995 y se ha mantenido hasta día de hoy.
Los especialistas se han ido inclinando hacia unas técnicas u otras, una de las más criticadas ha sido el Clapping o Percusión ( dentro de los mecanismos por ondas de choque ), por todo ello hemos creído interesante conocer un poco más sobre la técnica y su utilidad, a la vez quedará reflejado en nuestro artículo dicho contraste de opiniones.
¿QUÉ ES EL CLAPPING?
El Clapping es una técnica de percusión pasiva que se emplea en fisioterapia respiratoria para limpieza bronquial, la cual está basada en dar un palmoteo por parte del terapeuta con las manos huecas sobre la pared torácica. El movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la muñeca y no del codo, dejándola relajada consiguiendo golpes secos, rítmicos y suaves, así como también deberá usar toda la fuerza del cuerpo para realizar la técnica, por lo que éste debe adoptar una postura óptima para no fatigarse. En cuanto a la posición del paciente, habitualmente se le realizará el clapping en decúbito lateral, y es importante que el enfermo esté relajado y que la técnica no sea dolorosa.(1), (3), (4), (5)
Objetivo principal:
La finalidad básica de la técnica es la movilización rápida del moco, estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoración y la expulsión de las secreciones del árbol bronquial.(3),(4)
Efectos del Clapping:
A nivel periférico: Aumenta la contractibilidad y el tono muscular ( con lo que se dará una mejora de la respiración ), a la vez disminuye la excitibilidad de las terminaciones nerviosas y estimula la circulación sanguínea. (1), (2), (5)
Interior del pulmón: Ayuda a la fluidificación del moco que hay dentro de éste, tiene un efecto tixotrófico sobre él con lo que de gelatinoso pasa a ser líquido, y disminuye la adhesión de las secreciones que se encuentran en las paredes bronquiales. La modificación de las características del esputo favorece el transporte del moco por parte de los cilios vibrátiles hacia el exterior, ya que aumenta la movilidad de éstos.(3), (4), (5)
Precauciones y Contraindicaciones:
En determinadas situaciones, como las siguientes, en caso de que el Clapping sea doloroso el terapeuta debe detenerse:
- personas ancianas con fragilidad ósea o tratados con corticoides
- en niños pequeños es más adecuado usar vibraciones, ya que el Clapping puede resultar un poco violento, y éstos no están ausentes de sus riesgos
- paciente en UCI inconsciente (es importante conocer bien su Historia Clínica)
En general, la fisioterapia respiratoria está totalmente contraindicada en:
* neumotórax no drenado
* procesos sangrantes agudos
El Clapping en particular no se aplica en:
- tuberculosis
- abceso y embolia pulmonar
- hemorragias
- exarcebación de broncoespasmo o crisis asmática (con finalidad relajante)
- dolor torácico agudo
- sobre zonas de carcinoma resecante
- estados febriles (1), (3), (4), (5)
Combinación con otras técnicas:
Es importante destacar que el objetivo del Clapping (limpieza bronquial) sólo se conseguirá si éste es combinado con otras técnicas. Las dos combinaciones más usadas son:
1. Fisioterapia clásica que consiste en: Drenaje Postural, Clapping, EDIC (Expansión costal) y Respiración Diafragmática.
2. Ciclo Activo de técnicas respiratorias, en el cual se realizan, además de las técnicas ya nombradas, otras más innovadoras: AFE, TEF, PEP, ETGOL, ELPR.
El uso combinado del Clapping ayudará a un mejor despegue y arrastre del esputo hacia el exterior; por otra parte no se deberá olvidar la importancia del ritmo a la hora de practicar la técnica de percusión sobre el paciente, el cual se llevará a cabo a través de contracciones de los flexo-extensores de la muñeca (a una frecuencia de 4 a 7 Hz) que impactarán sobre el tórax, dejando llevar el impulso de una manera constante para conseguir una expectoración eficaz. Este impacto sería comparable al golpeteo que damos a una botella de Ketchup cuando el contenido del recipiente no sale. (1), (5)
VALORACIÓN CRÍTICA
Desde que se empezó a hablar de Fisioterapia respiratoria han existido dos corrientes opuestas; en primer lugar, la escuela francesa (Conferencia Lyon) no cree en la eficacia de las técnicas clásicas: Drenaje postural, Clapping y Vibraciones; en particular dicen que el Clapping es sólo útil para provocar tos, en cambio, sí confian en las técnicas de respiración lenta y presión como parte de la terapia para limpieza bronquial. Por otra parte están los anglosajones (Hospital Brompton), que sí se vinculan por los Drenajes posturales y Ondas de choque, donde incluimos el Clapping, del cual piensan que es una técnica de gran ayuda para la eliminación de secreciones(1)
En la actualidad, la opinión no es tan "extremista", lo que se pretende es conseguir tratamientos, adaptados tanto al fisioterapeuta como al paciente, que contengan ideas de ambas influencias; dichos tratamientos son lo que llamamos ciclos activos.
BIBLIOGRAFIA:
(1) Manual de Fisioterapia respiratoria. Mercado Rus. Ed.Ergon
(2)Fisioterapia Respiratoria. Del diagnóstico al proyecto terapéutico. Marc Antonello. Ed.Masson
(3)Prevención y rehabilitación en patologia respiratoria crónica.Giménez/ Servera/ Vergara. Ed.Panamericana
Páginas WEB:
(4) http//es.geocities.com/simple*59/fisioterapia.html
(5) www.uib.es/congres/fr
Lourdes Arevalo Acedo*
Mª Esperança Matas Sastre*
* Alumnes de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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ESTUDIO SOBRE LA TOS
Fisiología, mecanismos, tipos y estrategias de intervención
Jose Luis Barbero *
ESTUDIO SOBRE LA TOS.-
Se trata de un complejo mecanismo de defensa, el cual se puede activar de forma refleja o voluntaria, provocando la salida de aire a gran velocidad y presión, arrastrando el exceso de moco, cualquier materia extraña o partícula depositada en los bronquios o tráquea, manteniendo así las vías aéreas de los pulmones libres.
MECANISMO FISIOLÓGICO.-
El reflejo de la tos se sirve de todo un sistema de receptores distribuidos en el tracto respiratorio, en el interior del epitelio, formado por fibras nerviosas mielinizadas, que son más abundantes en la laringe, disminuyendo progresivamente a medida que se avanza hacia la tráquea, la carina, los bronquios principales y desapareciendo en las divisiones bronquiales más distales.
Parecen existir ciertas diferencias entre los receptores superiores (laringe y tráquea), que responderían más eficientemente y con menos tolerancia ante estímulos mecánicos , en tanto los distales (bronquiales) lo harían de manera más afín a estímulos químicos y presentarían mayor adaptabilidad a estímulos repetidos 1.
Por otro lado, aunque los receptores están dispersos anatómicamente, las aferencias del reflejo de la tos parecen recaer sobre los nervios laríngeo y vago 2, en el S.N.C. se localizaría en el bulbo raquídeo y la eferencia consistiría en la estimulación de los músculos intercostales, el diafragma, la pared abdominal y la laringe.
La secuencia o proceso de la tos se puede resumir en tres fases:
1º Inspiración o carga, en la cual se realiza una inspiración profunda a través de una glotis completamente abierta, el volumen inhalado puede variar notablemente (desde la capacidad pulmonar total hasta volúmenes mucho más bajos), son los grandes volúmenes los que proporcionan una mayor efectividad mecánica para toser, al mejorar el coeficiente de longitud/tensión (generando mayor presión intratorácica), además a mayor estiramiento el retroceso elástico del pulmón es más intenso y mejora la fase espiratoria.
2ª Compresión, la glotis se cierra con la contracción de los músculos cricotiroideo (que tensa las cuerdas vocales) y aritenoideo ( que cierra propiamente la glotis) ayudado por la inhibición de dos músculos antagonistas el cricoaritenoideo y tiroaritenoideo. A su vez, la contracción de los músculos espiratorios hace aumentar las presiones pleural y alveolar rápidamente, alcanzando valores de hasta 300 mmHg.
No obstante, y a pesar de su gran influencia, el cierre de la glotis puede no ser esencial para conseguir una tos eficaz , finalmente se activa el músculo 3 tiroaritenoideo (que relaja las cuerdas vocales) y el cricoaritenoideo (que separa las cuerdas vocales y dilata la glotis), dando comienzo la última fase.
3ª Expulsiva, se genera un flujo de aire turbulento bifásico, compuesto por un período de “flujo transitorio”, de 30-50 ms con picos de flujo espiratorio de hasta 11 l/s, seguido de otro más largo de 200-300 ms y de menor flujo 3-4 l/s.
El volumen total espiratorio durante la tos normal ronda los 2,5 l. La efectividad de la tos depende del pico de flujo y aumenta gracias al retroceso pulmonar elástico y la elasticidad de las vías centrales, pudiendo disminuir por la compresión dinámica de las vías aéreas .
La fase expulsiva puede ser larga, con gran volumen espiratorio, o interrumpirse formando series de esfuerzos espiratorios breves con sus respectivas fases (compresiva y expulsiva), disminuyendo el volumen pulmonar progresivamente, en este tipo de tos la compresión dinámica va desplazándose a los bronquios más periféricos, limpiando así la luz de los mismos 4.
El patrón de tos dependerá del punto donde se origina el estímulo y del tipo de receptor activado 4.
FUNCION.-
La tos tiene dos funciones básicamente:
Mantener las vías respiratorias libres de elementos externos.
Expulsar las secreciones producidas en exceso o en malas condiciones.
Las alteraciones de la capacidad de toser (dificultad-incapacidad para expulsar secreciones), pueden preceder a las alteraciones de la ventilación alveolar (hipercapnia e hipoxemia).
Una valoración funcional adecuada nos determinará los pasos a seguir en el entrenamiento de la tos:
Medida de la presión espiratoria máxima(PEMÁX). (Medida de la presión generada por los músculos espiratorios como medida para producir una tos efectiva, a partir de valores superiores a 60 cmH2O)Existen limitaciones derivadas del procedimiento de medida (colaboración insuficiente, fugas,.) 5
Medida de la presión gástrica durante la maniobra de tos (Pga-tos).(Relaciona la capacidad para flujos transitorios pico con la fuerza de los músculos abdominales) 5,6 .
Medida del flujo pico durante la tos (PCF). (Determina la capacidad para eliminar secreciones respiratorias durante la tos) 7.
Medida de la máxima capacidad de insuflación (MIC). (Máximo volumen de aire que puede mantenerse con la glotis cerrada, para después ser expulsado) 8.
La “tos asistida manual (TAM)” como ejercicio terapéutico: AFE (aumento del flujo espiratorio).
En casos de músculos inspiratorios incapaces de realizar una inspiración profunda y con espiratorios que carecen de la fuerza necesaria para generar una salida explosiva del aire que arrastre las secreciones, resultaría adecuado plantearse ayudas a estos músculos debilitados, el AFE comienza con una inspiración máxima seguida de la retención del aire cerrando la glotis. La abrimos para permitir una o más insuflaciones (con balón de Ambu), cuando se ha alcanzado la MIC, el terapeuta presiona con sus manos el tórax, el abdomen a la vez que se abre la glotis y se efectúa el máximo esfuerzo espirtatorio.
Requiere de un paciente cooperador, él mismo puede autoaplicárselo si tiene la suficiente fuerza en los brazos.
Precauciones del AFE:
- No se debe aplicar en escoliosis graves.
- Máxima atención en osteoporosis.
- Dejar pasar una hora y media de la última comida.
- El paciente ha de estar en estabilidad clínica.
TRATAMIENTO.-
En líneas generales, cuando la tos supone una molestia la podemos aliviar:
- Inhalaciones de vapor: Alivian muchos tipos de tos y no presentan contraindicaciones.
- Evitando ambientes secos o de aire caliente.
- Aplicando compresas calientes en la parte alta del tórax, produce un efecto sedante sobre la tos.
- Entre las técnicas de limpieza bronquial que se han mostrado eficaces tenemos el “clapping” , o golpeteo de la espalda y parte lateral del tórax, que facilita la maniobra de tos como parte final de la expulsión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.-
1.- Widdicombe J. G. Neurophysiology of the cough reflex. Sant Ambrogio Nervous receptors in the tracheobronchial tree. Annu Rev Phisiol 1987
2.- Loudon RG. Cough in health and disease. Chronic Respiratory Diseases Control Program, publicación nº 1787.
3.- Pathophysiology of cough. Clin Chest Med 1987; 2:189-95.
4.- Text book of respiration medicine, 3ª ed, Philadelphia: WB Sanderds, 2000; p.553-66.
5.- Expiratory muscle function in amyotrophic lateral sclerosis. Am J. Respir Crit. Care Med 1998, 158:734-41.
6.- Maximal respiratory pressures in chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1968; 98:848-56.
7.- The dynamics of cough in health and disease. Thorax 1967; 22:88-96.
8.- Ayudas de medicina física en la prevención de morbilidad y mortalidad de los pacientes con enfermedades neuromusculares. Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. Madrid: Panamericana Ed, 2001 :p.421-30
9.- Arch Bronconeumol 2003, 39 (9): 418-27.
Textos de consulta:
Archivos de Bronconeumología de Mayo (ELA) y Agosto (Enf. Neuromusc.) de 2003.
Webs:
* Centro Regional de Cuidados Paliativos y tratamiento del dolor de la Junta de Castilla y León.
* Universidad de Medicina de Navarra.
Jose Luis Barbero * (*Alumno de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears)
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La tos
Alicia Moratiel Turienzo* y Analy Roca Romero*
Introducción
La limpieza bronquial de las vías aéreas es un componente vital del tratamiento de pacientes con problemas respiratorios.
Una efectiva movilización de secreciones es el principal componente del cuidado y supervivencia de estos pacientes.
Durante años varias técnicas han sido desarrolladas para promover la limpieza bronquial y prevenir el tapón de moco.
Una de las precauciones a tener en cuenta durante el desarrollo de la técnica seria evitar las horas después de la comida para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico .Se recomienda a primeras horas de la mañana y las últimas de la noche, con objeto de ayudar a limpiar el acumulo de secreciones y reducir la tos nocturna.
DEFINICIÓN
Eficaz mecanismo de defensa ,que ayuda junto con los cilios y el moco, a la limpieza bronquial. La finalidad de la tos es la expulsión de partículas extrañas y el acumulo de secreciones para mantener las vías aéreas limpias.
TIPOS DE TOS
En nuestra búsqueda hemos encontrado diversas clasificaciones de la tos, pero considerando el enfoque que queremos dar en este trabajo, la clasificaremos de la siguiente forma:
· TOS PRODUCTIVA: provoca la expulsión de secreciones respiratorias o esputo.
· TOS SECA (NO PRODUCTIVA): No provoca secreciones.
El mecanismo de la tos se explica en 3 fases:
1.FASE (INSPIRATORIA): En esta fase se produce una
inspiración profunda en la que la glotis permanece abierta, y se produce una contracción de los músculos torácicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torácica y por consiguiente el volumen pulmonar.
2.FASE (COMPRESIVA): Comienza con el cierre de la glotis, continua con una contracción violenta de los músculos espiratorios(abdominales, intercostales...) y finaliza con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de esta segunda fase la presión intra torácica aumenta de manera considerable
3.FASE (EXPLOSIVA): Se inicia con la apertura brusca de la glotis, produciéndose la salida explosiva de aire, arrastrando con él las partículas extrañas y los paquetes de moco, hasta su expectoración.
El REFLEJO DE LA TOS
El estímulo de la tos puede ser controlado voluntariamente, bien ser estrictamente de origen reflejo. El reflejo de la tos consta de cinco componentes principales:
ESTIMULO Þ RECEPTOR Þ VÍA AFERENTE Þ S.N.C Þ VÍA EFERENTE Þ R.MOTORA
VoluntarioNarizVago VagoMúsculo vía aéreaInvoluntarioLaringeTrigénimoFrénicoMúsculos respiratoriosPartícula extrañaTraqueaGlosofaríngeoNervio espinal motorMocoBronquiosFrénico ß tosCanal auditivo externoPleuraEstómagoPericardioDiafragma
Conclusiones
La tos no se puede usar como un mecanismo aislado, debe formar parte de todo una secuencia de técnicas fisioterapéuticas, ya que, es importante movilizar lo suficientemente el moco para que llegue a la parte superior de los pulmones y de esta forma la tos sea mas efectiva
Bibliografía:
· GUYTON, Arthur. Tratado fisiología médica. Ed. Mc.Graw-Hill
· TORTORA GRABOWSKI. Principios de anatomía y fisiología. Ed. Oxford
· A. I. KAPANDJI. Fisiología articular. 5ª edic. Tomo III
· REQUES, F. El enfermo alérgico. Ed. Edilesa
· AGUDO, L. La tos
· OTEO ATOCHA. Luis Ángel Secreción traqueobronquial conceptos básicos laboratorios FHER
. Internet
Alicia Moratiel Turienzo*
Analy Roca Romero*
* Alumnas de Fisioterapia de la Universitat de les Illes Balears
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DRENAJE POSTURAL
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA.
El drenaje postural se utiliza para designar la limpieza bronquial en general. Proviene del mundo anglosajón, donde se entiende como un método hetereogéneo que asocia el drenaje mediante la postura, cambio de posición percusiones, vibraciones, tos y movilizaciones torácicas, (según algunos autores).
La historia del drenaje postural comienza a principios del siglo XX, cuyo procedimiento se basa en la consideración teórica de que se produce un flujo de secreciones bronquiales por el efecto de la gravedad.
Más recientemente, el método de limpieza bronquial asocia la técnica de espiración forzada, el drenaje postural, el clapping y la tos.
En la actualidad, se ha incorporado los movimientos ventilatorios amplios y lentos que lo preceden y complementan al esquema anterior.
Según algunos autores es fácil confundir determinados términos, además la asoción de las distintas técnicas hacen difícil el estudio e interpretación de cada una de ellas por separado.
2. CONCEPTO
Tanto para la escuela francesa como la anglosajona, se considera al drenaje postural: como la técnica que consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales aprovechando la verticalidad de los conductos bronquiales con objetivo de evacuar gracias a la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares a fin de conducirlas desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de éstas a los bronquios principales y a la tráquea, y desde aquí al exterior, donde serán expulsadas por la tos o por expulsión mecánica.
3. BASES FÍSICAS.
Las bases del drenaje postural consisten en colocar al paciente en la posición más adecuada, según el segmento lobular pulmonar que se encuentra obstruído para así favorecer la extracción del esputo. Dichas posiciones están basadas en la anatomía del árbol bronquial; dependiendo el autor se llegan a describir de 6 a 12 posiciones, que pueden ir dirigidos a los lóbulos superiores, inferiores, medios y língula Una vez colocado se le indica al paciente que haga una respiración pausada con la espiración alargada y durante ésta, el fisioterapeuta se encargará de aplicarle sobre la zona torácica donde se está drenando vibraciones o percusión rítmica, es decir, clapping.
Indicaciones:
- Para el vaciamiento cavitario
- Abscesos pulmonares
- Bronquiectasias
- Broncoceles
- Discinesias traqueobronquiales; donde la elevación aunque sea pequeña, de la presión transmural bronquial produce un colapso del conducto
- También puede ser útil en enfermos intubados
4. OPINIONES ENCONTRADAS.
Según Postiaux, seguidor de la escuela francesa, el drenaje postural como única técnica no es útil debido a que los efectos terapéuticos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido consecuencia de una falsa interpretación de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la posible producción de flujo solamente por la gravedad son casi inexistentes. Sin embargo, conviene tener en cuenta alguna que otra manifestación de sus efectos sobre las vías respiratorias proximales, en condiciones particulares de inclinación, humidificación y reología.
La utilización de la fuerza de gravedad sólo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es viscosa y sobre todo si la dirigimos a los grandes troncos bronquiales, ésta situación se da en escasas ocasiones. Por lo tanto, el descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos.
Para Marisé Mercado Rus, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una técnica a tener en cuenta para la extracción del esputo pero siempre con la combinación de las distintas técnicas como es en su caso la espiración forzada, la vibración y la percusión sobre la zona a tratar. (No hemos encontrado una opinión explícita sino que más bien parece una conclusión extraída de los años de experiencia en la fisioterapia respiratoria).
Estudios realizados con valoración crítica.
Un estudio realizado sobre la mucoviscidosis llega a la conclusión de que la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. Los críterios de valoración utilizados de mayor a menor frecuencia son: Examen del esputo, exploración funcional respiratoria, estudios del aclaramiento mucociliar y ventilación pulmonar. El drenaje postural no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas como percusión, vibración y tos.
Aquellos que combinaron las distintas técnicas fueron los que obtuvieron los mejores resultados.
Numerosos artículos relacionados con la fibrosis quística, hemos encontrado que en la fisioterapia clásica que incluía la combinación de drenaje postural, percusión, vibraciones, soplido, y tos dirigida eran mecanismos útiles para mejorar la calidad de vida del paciente. Actualmente, se obtienen mejores resultados con las técnicas que incluye la fisioterapia clásica, además de introducir la presión espiratoria positiva (PEP), técnica de espiración forzada (FET), drenaje autógeno. Todas estas técnicas producen una mayor expectoración del mucus. De nuevo, comprovamos que el drenaje postural como técnica exclusiva no es útil.
5. COMENTARIO.
Consideramos que el drenaje postural es la postura base para la utilización de otras técnicas, como percusión o vibración.
Pensamos que no tenemos que formar parte ni de una escuela ni de otra, sino la combinación de ambas puesto que siempre vamos a partir de una base distinta, esto quiere decir que el drenaje postural puede ser muy útil para una persona que tenga una patología concreta, en cambio puede no serlo para otro tipo de persona con unas características diferentes y un historial clínico totalmente opuesto.
En conclusión, consideramos que la mejor fórmula es la combinación de las técnicas teniendo en cuenta que cada paciente es único.
La realización de este trabajo la hicimos con la intención de aclarar la controversia que existía con esta técnica. Tras la realización del trabajo nos hemos dado cuenta que no hay nada específico que demuestre que no sea efectivo, pero en cambio sí que nos hemos percatado de que la utilización de ella como postura base en conjunto con el resto de técnicas aumenta los efectos beneficiosos.
BIBLIOGRAFÍA
Fisioterapia Respiratoria en el niño
Guy Postiaux
McGraw Hill,2000
Estudio comparativo de dos protocolos de fisioterapia respiratoria en pacientes de fibrosis quística.
H.Sánchez Riera, F.J.Dapena Fernández, F. Ortega Ruiz, T. Elías Hernández
Servicio de neumología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
Phisioterapy for airway clearance in adults
Cystic Fibrosis, Royal Brompton & Harefield NHS Trust, London
Fisioterapia torácica comparada con ausencia de fisioterapia torácica para la fibrosis quística
Van der Schans, Prasad A, Main E.
La Cochrane Library Plus en español, Oxford
La desobstrucción bronquial en la mucoviscidosis
E. Abril Belchí, J. Matamoros de Villa, A. Pérez Lozano, M. Torres Lacomba, Pedro Vergara Lozano.
FISIOTERAPIA. Volumen 20 nº 1
Doyma
Manual de Fisioterapia Respiratoria.
Marisé Mercado Rus
Ergon, 2003
Mª CARMEN VITORIA RUEDA
MÓNICA FERNÁNDEZ SALORT
fisioterapia respiratoria
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
añadir a Mi DossierÚltima revisión martes 27 agosto de 2002
Ainhoa Esain LarrambeVirgina Cenzano InestrillasEnfermerasCLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
IntroducciónEl objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.- Facilitar la eliminación se secreciones- Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales- Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonaresLa fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis quística o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica.Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.Los procedimientos se basan en dos puntos:1.- La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios2.- El entrenamiento muscular, tanto general como de los músculos respiratorios
Terapia física
- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
- Drenaje postural: es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las secreciones. El objetivo de esta técnica conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la técnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.
- Percusión y vibración: Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural. La percusión consiste en dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
- Educación de la tos: esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor arrastre de las secreciones. Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones, así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.
- EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al día.
- Respiración con los labios fruncidos:
1. Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
2. Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
3. Espire lentamente a través de los labios semicerrados
4. La espiración debe durar el doble de la inspiración
- Respiración diafragmática:
1.Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen.
2.Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
3.Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la posición original.
Ejercicios de expansión pulmonar1.Colocar las manos sobre la zona del torax a expandir aplicando una presión moderada.2.Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos.3. Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente.4. Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área.
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada1.- Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como sea posible.2.- Utilizar la respiración diafragmática.3.- Contener la respiración diafragmática durante 3 ? 5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).4.- Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.5.- Descansar después de la sesión.Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 ? 4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos después de cada sesión).Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.
Ejercicio con espirometría incentivada
1.Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirómetro en posición vertical.
2.Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirómetro de modo que no entre aire entre ambos.
3.Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel inferior.
4.Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible se debe conseguir que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible.
5.Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o nariz.
6.Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.
Contenidos relacionados
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Índice
Autor
Introducción
Terapia física
Ejercicios de expansión pulmonar
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada
Ejercicio con espirometría incentivada
añadir a Mi DossierÚltima revisión martes 27 agosto de 2002
Ainhoa Esain LarrambeVirgina Cenzano InestrillasEnfermerasCLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA
IntroducciónEl objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.- Facilitar la eliminación se secreciones- Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales- Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonaresLa fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis quística o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica.Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.Los procedimientos se basan en dos puntos:1.- La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios2.- El entrenamiento muscular, tanto general como de los músculos respiratorios
Terapia física
- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
- Drenaje postural: es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las secreciones. El objetivo de esta técnica conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la técnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.
- Percusión y vibración: Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural. La percusión consiste en dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.
- Educación de la tos: esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor arrastre de las secreciones. Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones, así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.
- EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al día.
- Respiración con los labios fruncidos:
1. Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada
2. Ponga los labios como para apagar una vela o silbar
3. Espire lentamente a través de los labios semicerrados
4. La espiración debe durar el doble de la inspiración
- Respiración diafragmática:
1.Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen.
2.Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.
3.Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la posición original.
Ejercicios de expansión pulmonar1.Colocar las manos sobre la zona del torax a expandir aplicando una presión moderada.2.Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos.3. Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente.4. Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área.
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada1.- Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como sea posible.2.- Utilizar la respiración diafragmática.3.- Contener la respiración diafragmática durante 3 ? 5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).4.- Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.5.- Descansar después de la sesión.Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 ? 4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos después de cada sesión).Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.
Ejercicio con espirometría incentivada
1.Sentado sobre la cama o en una silla y situar el espirómetro en posición vertical.
2.Fijar los labios fuertemente alrededor de la boquilla de espirómetro de modo que no entre aire entre ambos.
3.Situar el espirómetro en la posición de flujo que se desee, comenzar siempre con un nivel inferior.
4.Al realizar una inspiración tan profunda como sea posible se debe conseguir que el marcador (bola, cilindro, etc.) se eleve hasta alcanzar su tope superior, debiendo permanecer en ese lugar el máximo tiempo posible.
5.Una vez finalizada la inspiración, se soltará la boquilla y se expulsará el aire por la boca o nariz.
6.Es conveniente toser después de realizar este ejercicio.
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FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
Índice
Autor
Introducción
Terapia física
Ejercicios de expansión pulmonar
Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada
Ejercicio con espirometría incentivada
rehabilitacion pulmonar
REHABILITACIÓN PULMONAR drenaje postural rehabilitación pulmonar en la edad avanzada preguntas acerca de la rehabilitación pulmonar técnicas de relajación ejercicios respiratorios
La acumulación de secreciones bronquiales en exceso es un factor complicante principal en los pacientes con EPOC y es particularmente crítica cuando la enfermedad ha avanzado tanto que el mecanismo de la tos y la acción broncociliar están gravemente afectados. La acumulación de secreciones mucoides y mucopurulentas constituye una fuente permanente para la reactivación de una infección bacteriana. Además, puede interrumpir la corriente de aire y causar una obstrucción temporal o permanente de las vías aéreas. Por tanto, el segundo paso en la rehabilitación del daño pulmonar implica la extracción de estas secreciones acumuladas en el árbol bronquial por medio del drenaje postural.
El drenaje postural, también denominado drenaje gravitatorio, es el medio preferido y mejor tolerado para la limpieza del árbol bronquial. (Las técnicas del tipo de la aspiración o lavado bronquial causan un malestar considerable y requieren a menudo un anestésico local y personal sanitario especializado.) Puede practicarse de modo eficaz en el domicilio del paciente con la ayuda de un miembro de la familia. Además, también tiene valor el hecho de que el paciente sea capaz de participar activamente en su propia terapia, en vez de ser simplemente un receptor pasivo.
Es esencial la preparación previa del paciente para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y obtener un drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial. Esta preparación comprende la inhalación de un aerosol calentado, un broncodilatador y, si es necesario, un agente mucolítico apropiado (estos dos últimos son aspectos de la BPPI). La hidratación adecuada también es importante para facilitar el drenaje (tomar mucha agua durante el día).
A continuación, se lleva a cabo el drenaje por medio de las siguientes maniobras manuales u operadas eléctricamente para desalojar y ayudar a expulsar hacia la tráquea las secreciones atrapadas: 1) percusión con golpeteo de vibración rápida, 2) golpeteo con las manos en forma de copa y 3) ultrasonidos de alta frecuencia. Estas técnicas se aplican donde el drenaje es más necesario, encima de la pared torácica anterior o posterior, y se repiten durante el tiempo en que el paciente mantiene cada posición o postura.
La colocación apropiada del paciente, que es primordial, se hace de acuerdo con la distribución y configuración de los segmentos broncopulmonares.
Drenaje del lóbulo superior derecho y de los segmentos apicales del lóbulo superior izquierdo
Para conseguir un drenaje máximo de los segmentos apicales del lóbulo superior, lo más eficaz es una posición erecta ligeramente reclinada.
Drenaje de tráquea y bronquios mayores
Para el drenaje de la tráquea y los bronquios principales, debe tomarse la postura de ángulo recto con la cabeza hacia abajo.
La posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) debe utilizarse para drenar los lóbulos pulmonares medio e inferior. Esta última posición, que se mantiene (en el hospital o domicilio) siempre que el paciente esté en decúbito prono o supino, requiere un elevador de la cama o una cama de hospital para la elevación apropiada.
Drenaje del segmento superior del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento inferior del lóbulo superior izquierdo
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento medial de lóbulo medio derecho
Drenaje del segmento lateral del lóbulo medio derecho
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior derecho
La mayor parte de los pacientes toleran bien estas posiciones, con la excepción de algunos enfermos debilitados que pueden experimentar inicialmente dificultades para adoptar la posición en ángulo recto con la cabeza hacia abajo. En tales casos, esta posición debe adoptarse de forma muy gradual, y sólo en el grado de tolerancia individual.
El drenaje postural debe practicarse dos veces al día, preferiblemente antes del desayuno y de la cena. Cada posición debe mantenerse entre 3 y 5 minutos. Si es posible, un miembro de la familia debería acompañar al paciente durante su entrenamiento inicial y obtener una preparación óptima para su asistencia en el tratamiento a domicilio.
La acumulación de secreciones bronquiales en exceso es un factor complicante principal en los pacientes con EPOC y es particularmente crítica cuando la enfermedad ha avanzado tanto que el mecanismo de la tos y la acción broncociliar están gravemente afectados. La acumulación de secreciones mucoides y mucopurulentas constituye una fuente permanente para la reactivación de una infección bacteriana. Además, puede interrumpir la corriente de aire y causar una obstrucción temporal o permanente de las vías aéreas. Por tanto, el segundo paso en la rehabilitación del daño pulmonar implica la extracción de estas secreciones acumuladas en el árbol bronquial por medio del drenaje postural.
El drenaje postural, también denominado drenaje gravitatorio, es el medio preferido y mejor tolerado para la limpieza del árbol bronquial. (Las técnicas del tipo de la aspiración o lavado bronquial causan un malestar considerable y requieren a menudo un anestésico local y personal sanitario especializado.) Puede practicarse de modo eficaz en el domicilio del paciente con la ayuda de un miembro de la familia. Además, también tiene valor el hecho de que el paciente sea capaz de participar activamente en su propia terapia, en vez de ser simplemente un receptor pasivo.
Es esencial la preparación previa del paciente para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y obtener un drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial. Esta preparación comprende la inhalación de un aerosol calentado, un broncodilatador y, si es necesario, un agente mucolítico apropiado (estos dos últimos son aspectos de la BPPI). La hidratación adecuada también es importante para facilitar el drenaje (tomar mucha agua durante el día).
A continuación, se lleva a cabo el drenaje por medio de las siguientes maniobras manuales u operadas eléctricamente para desalojar y ayudar a expulsar hacia la tráquea las secreciones atrapadas: 1) percusión con golpeteo de vibración rápida, 2) golpeteo con las manos en forma de copa y 3) ultrasonidos de alta frecuencia. Estas técnicas se aplican donde el drenaje es más necesario, encima de la pared torácica anterior o posterior, y se repiten durante el tiempo en que el paciente mantiene cada posición o postura.
La colocación apropiada del paciente, que es primordial, se hace de acuerdo con la distribución y configuración de los segmentos broncopulmonares.
Drenaje del lóbulo superior derecho y de los segmentos apicales del lóbulo superior izquierdo
Para conseguir un drenaje máximo de los segmentos apicales del lóbulo superior, lo más eficaz es una posición erecta ligeramente reclinada.
Drenaje de tráquea y bronquios mayores
Para el drenaje de la tráquea y los bronquios principales, debe tomarse la postura de ángulo recto con la cabeza hacia abajo.
La posición con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) debe utilizarse para drenar los lóbulos pulmonares medio e inferior. Esta última posición, que se mantiene (en el hospital o domicilio) siempre que el paciente esté en decúbito prono o supino, requiere un elevador de la cama o una cama de hospital para la elevación apropiada.
Drenaje del segmento superior del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento inferior del lóbulo superior izquierdo
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior izquierdo
Drenaje del segmento medial de lóbulo medio derecho
Drenaje del segmento lateral del lóbulo medio derecho
Drenaje de los segmentos basales del lóbulo inferior derecho
La mayor parte de los pacientes toleran bien estas posiciones, con la excepción de algunos enfermos debilitados que pueden experimentar inicialmente dificultades para adoptar la posición en ángulo recto con la cabeza hacia abajo. En tales casos, esta posición debe adoptarse de forma muy gradual, y sólo en el grado de tolerancia individual.
El drenaje postural debe practicarse dos veces al día, preferiblemente antes del desayuno y de la cena. Cada posición debe mantenerse entre 3 y 5 minutos. Si es posible, un miembro de la familia debería acompañar al paciente durante su entrenamiento inicial y obtener una preparación óptima para su asistencia en el tratamiento a domicilio.
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EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Las técnicas empleadas para realizar ejercicios respiratorios son muy variadas, hay
diferentes tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y trabajar
zonas específicas, sin embargo, todos pretenden dos metas fundamentales; mejorar
cuadros de Disnea y mejorar la mecánica ventilatoria. ( 1,2,3 )
La ventilación depende directamente de la cantidad de aire que entra y sale del
sistema respiratorio en cada ciclo (volumen corriente) y es inversamente proporcional al
espacio muerto, las técnicas para mejorar los cuadros de Disnea están orientados al
aumento de ese volumen corriente y a la disminución de ese espacio muerto
correspondientes a vías aéreas cerradas o poco ventiladas, también indirectamente
mejoran la higiene bronquial ya que al fortalecer la musculatura respiratoria mejora la
efectividad de la tos.
Los ejercicios respiratorios pueden clasificarse en tres grandes grupos:
1. Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria
Están destinados a favorecer la inspiración profunda para lograr mejor distribución
del aire inspirado, evitando la hipoventilación y zonas de atelectasias, por ende
aumentar la Capacidad residual Funcional y el intercambio gaseoso. Los métodos mas
comúnmente utilizados son:
Espirometría Incentivadora
Ejercicios diafragmáticos
Ejercicios segmentarios de respiración profunda
Inspiración contra resistencia.
2. Ejercicios para mejorar la fase espiratoria
Están destinados a favorecer la fase espiratoria y mejorar la espiración dinámica,
algunos de ellos están orientados a aumentar la presión dentro de la vía aérea durante la
fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las pequeñas vías y promoviendo
la movilización de secreciones. Los más comunes son:
Espiración de Labios “fruncidos “
Dispositivos PEP. (Positive Expiratory Pressure)
Válvula Flutter
3. Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Destinados a mejorar tono y resistencia de los músculos accesorios y de los
miembros, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares.
Espirometría incentivadora
La espirometría incentivadora, no es una de esas técnicas con la que podemos
comenzar diciendo “como su nombre lo dice”, ya que para cumplir con esta frase
tendría que llamarse Inspirometría incentivadora, y que esto si es exactamente lo que es,
un incentivo para que el paciente inspire profundamente, de una forma controlada y
progresiva.
La necesidad de hacer que el paciente inspirara profundamente varias veces durante
el día, con el fin de evitar atelectasias y otras complicaciones, motivó la fabricación de
dispositivos, que no solo eran capaces de representar un estímulo para el paciente de
hacer inspiraciones cada vez más profundas, sino que también podían dar una idea del
estado y evolución del flujo inspiratorio del mismo.
Existen diferentes espirómetros incentivadores en el mercado, el mas conocido de
ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera,
la cual sube según el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar
en la clasificación de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la
primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo
que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera
subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la
tercera a uno de 1200cc/seg.
Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un
flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el
paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el
émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos
permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de
referencia y reto para futuros intentos.
También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente
a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y
mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo,
por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de
paciente a paciente.
Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la
posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y
la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo).
En la práctica la espirometría incentivadora es una maravillosa excusa para
conversar, dar apoyo emocional, aclarar dudas, evaluar y supervisar constantemente al
paciente y de una forma más subjetiva nos brinda datos importantes acerca de su estado
de ánimo, crucial para la celeridad de su recuperación.
La espirometría incentivadora no debe ni puede compararse con las técnicas de
espiración contra resistencia (4), ya que son completamente diferentes en cuanto a
técnica, indicaciones, contraindicaciones, objetivos e incluso los grupos musculares
involucrados.
OBJETIVOS:
Entre los objetivos más importantes se encuentran:
- Aumentar la presión transpulmonar
- Aumentar la capacidad inspiratoria
- Simular el suspiro fisiológico
- Prevención y resolución de Atelectasias por hipoventilación
- Evaluación y supervisión constante del paciente.
INDICACIONES:
1. Aquellas condiciones que favorezcan la aparición de Atelectasias tales como:
1.1. Cirugía abdominal alta. (5,6,7,8 )
1.2. Cirugía de tórax. (6,7 )
1.3. Cirugía en paciente con E.B.P.O.C. (9,10,11)
1.4. Inmovilidad prolongada.
1.5 Dolor y temor al respirar.
2. Presencia de Atelectasias por hipoventilación.
3. Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios
(4,11,12)
4. Presencia de patrones restrictivos asociados con disfunción diafragmática. (12)
5. Puede ser útil en protocolos de rehabilitación pulmonar.
CONTRAINDICACIONES:
1. Pacientes que no pueden ser instruidos en el uso correcto de los dispositivos. (4,5)
2. Pacientes que no colaboren o no sean capaces de entender las instrucciones.
3. Pacientes que posean una capacidad vital menor a 10ml/Kg o una capacidad
inspiratoria menor a 1/3 del valor predictivo. (13 )
4. Pacientes con broncoespasmo de moderado a severo.
5. Pacientes que presenten signos de fatiga de músculos respiratorios.
6. Pacientes hemodinámicamente inestables.
POSIBLES COMPLICACIONES:
1. Hiperventilación.
2. Neumotórax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes. (14)
3. Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo. (15,16)
4. Hipoxemia secundaria a la interrupción de oxigenoterapia durante las sesiones.
5. Aumento de broncoespasmo.
6. Fatiga. (17,18)
7. Infección por manejo inadecuado de los dispositivos.
CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DESCONTINUACIÓN DE LA EI.
1. Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes
2. Frecuencia respiratoria y cardíaca normal.
3. Ausencia de fiebre.
4. Normalización de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o
patológicos.
5. Presión parcial de O2 arterial normal.
6. Incremento de la Capacidad Vital y del Peak Flow.
7. Retorno de los volúmenes pulmonares a valores previos a cirugía. (Excepto los
casos de reducción pulmonar).
8. Rx de tórax normal.
9. En casos postoperatorios de cirugía cardiovascular o abdominal alta, si no hay
complicaciones, después del quinto día.
TÉCNICA:
El uso correcto de los dispositivos de Espirometría incentivadora depende
directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y
lentamente, todas las veces que sean necesarias.
Las instrucciones pueden ser diferentes según el dispositivo y el objetivo que se
persiga en cada caso, si nos referimos al dispositivo de las tres esferas los pasos son los
siguientes:
𐂄 Se evalúan los signos vitales, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
Temperatura, auscultación pulmonar y de ser posible la saturación de O2.
𐂄 Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se
persiguen.
𐂄 Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiración larga y
lenta hasta que no pueda seguir botando aire.
𐂄 Se coloca la boquilla y se le dice al paciente que haga una inspiración profunda y
que
Trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible.
𐂄 Se retira la boquilla y se le pide que espire normalmente, repitiéndose nuevamente
todo el proceso de 5 a 10 veces, o mas según el caso.
𐂄 Se deja descansar unos 3 minutos y se procede nuevamente.
𐂄 Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso,
tanto para la ventilación como para la higiene bronquial.
Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al
inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante
toda la inspiración, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la
columna subirá solo dependiendo del volumen inspirado.
POSICIONAMIENTO:
Normalmente la posición que debe tener el paciente al realizar la espirometría
incentivadora es semisentada, sin embargo pueden incluirse las posiciones del drenaje
postural y favorecer la ventilación en áreas de mayor interés ( tomando en cuenta las
contraindicaciones del drenaje postural ), así, si queremos trabajar específicamente
atelectasias laminares por hipoventilación a nivel de bases posteriores, por ejemplo,
podemos colocar al paciente en decúbito prono ( boca abajo ) y en trendelemburg y
realizar la espirometría incentivadora de esta manera, así, dirigimos una gran parte de la
inspiración hacia la zona afectada, también podemos favorecer la ventilación en los
segmentos apicales colocando al paciente semisentado y usar las posiciones decúbito
laterales para favorecer al pulmón del lado opuesto.
FRECUENCIA
La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable según el caso, pero se
recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a
30 repeticiones cada hora.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria las primeras sesiones con el fin
de evaluar y perfeccionar la técnica, luego solo bastará una o dos visitas para evaluar y
supervisar la evolución del paciente.
FACTORES QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA DURANTE LA VISITA AL
PACIENTE.
𐂄 Cambios en los signos vitales, auscultación, saturación de O2, o algún otro signo o
síntoma con respecto a la visita anterior.
𐂄 Estado de ánimo, dolor, deambulación.
𐂄 Frecuencia con la que el paciente realiza el ejercicio.
𐂄 Tiempo inspiratorio mientras realiza el ejercicio, si es mayor o menor a tres
segundos.
𐂄 Motivación por parte del paciente a seguir usando el dispositivo.
𐂄 Registro escrito de la evolución, evaluación pre y post tratamiento.
TIPS
La espirometría incentivadora no debe ser subestimada, tiene tanta importancia como
cualquier otro tratamiento, de hecho, la aparición de Atelectasias por falta de
prevención, por ejemplo, puede significar cambios drásticos en el tiempo de estadía en
el hospital, que pudieran aumentar significativamente los costos y la necesidad de
antibióticos y otros procedimientos, hasta en el peor de los casos puede significar el
desarrollo de complicaciones graves y la muerte.
Es recomendable el entrenamiento preoperatorio en el uso del dispositivo, ya que
contaremos con una mejor disposición del paciente a las instrucciones y
recomendaciones, también nos permite hacer una evaluación previa de su capacidad con
el dispositivo, y es un momento adecuado para tranquilizar y aclarar las dudas posibles
que puedan tener tanto el paciente como sus familiares con respecto a la intervención y
a los procedimientos.
En caso de pacientes de edad avanzada o en niños que no sean capaces de
comprender la instrucción de inspirar profundamente pudiera resultar (en el caso del
triflo II) colocar el dispositivo al revés y ordenar al paciente a soplar lo mas fuerte
posible, para cumplir este propósito lo primero que hará el paciente será una inspiración
profunda con la que cumpliremos nuestro objetivo.
Los dispositivos mas conocidos que existen en el mercado para la espirometría
incentivadora son : el Triflo II, el Espirómetro incentivador Hudson, el Voldyne y el
Spirocare, entre otros.
Aunque el uso del I.P.P.B ha sido bastante controversial, puede resultar beneficioso
como sustituto de la Espirometría Incentivadora en aquellos casos donde el paciente se
encuentra inconsciente o incapaz de colaborar, sin embargo deben evaluarse los riesgos
y complicaciones que pudieran surgir con el uso de este equipo.
Ejercicios diafragmáticos
Los ejercicios Diafragmáticos tienen como objetivos, aumentar el tono y efectividad
diafragmática, educar al paciente en el patrón ventilatorio correcto, controlar la
frecuencia y disminuir el trabajo respiratorio. Esta técnica resulta particularmente
beneficiosa en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, programas de
rehabilitación pulmonar, disfunción diafragmática, postoperatorios de cirugía
abdominal alta y cirugía cardiovascular.
Procedimiento
Antes de iniciar la secuencia de ejercicios es importante lograr la relajación del
paciente, este debe estar tranquilo, con buena disposición a colaborar, hay quienes
sugieren técnicas de meditación, música instrumental y ejercicios de visualización.
Se coloca al paciente acostado boca arriba o sentado con los brazos a los lados, el
terapeuta coloca su mano sobre el abdomen del paciente y le pide visualizar al aire
inspirado empujando su mano para levantarla, luego se indica una espiración lenta y
prolongada seguida de una inspiración profunda, durante la cual se aplica presión de la
mano sobre el abdomen suavemente, terminada la inspiración se pide mantener el aire
por unos dos o tres segundos y luego espirar suavemente tratando de mantener el
abdomen extendido y sin movimiento (contracción isométrica). Antes de iniciar
nuevamente la sesión el breve descanso es ideal para educar al paciente en el
movimiento correcto del diafragma durante la ventilación normal, descenso durante la
inspiración y ascenso durante la espiración.
Es de gran importancia no permitir la fatiga del paciente, el incremento de la presión
de la mano sobre el abdomen debe ser gradual a medida que aumente el tono
diafragmático y la tolerancia al ejercicio, también debe observarse el patrón ventilatorio
en todo momento palpando el ascenso y descenso correcto del diafragma, determinar los
músculos que están actuando durante el proceso, el uso de músculos accesorios, etc.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso pero puede tomarse como base tres series de
cinco a diez repeticiones cada una, tres veces al día, durante el tiempo que sea indicado.
El paciente podrá realizar la rutina por si solo cuando el terapeuta tenga la
convicción de que lo hará correctamente, la presión sobre el abdomen puede
suministrarla un familiar, o puede usar recursos como libros o elementos que puedan
ofrecer resistencia sobre el abdomen.
Indicaciones
En la literatura existen algunas controversias sobre la efectividad de los ejercicios
diafragmáticos en algunas patologías. El aumento de la ventilación en pacientes con
E.B.P.O.C. sometidos a estos ejercicios no ha sido demostrado, así como su capacidad
para alterar la distribución de la ventilación. ( 19,20 ) , sin embargo otros estudios
anteriores habían demostrado el aumento de la SO2 en pacientes sometidos a estos
ejercicios que tenían enfermedad obstructiva crónica (2), pero los resultados fueron
rechazados alegando que no existían bases que fundamentaran dichos resultados.
Trabajos mas recientes hablan de que los ejercicios diafragmáticos pueden afectar la
oxigenación de manera indirecta por alteración regional de la perfusión pulmonar (21),
también otros trabajos lograron demostrar que este procedimiento si aumentaba el
movimiento diafragmático (23,24) . Lo cierto es que también logran reeducar el patrón
ventilatorio y brindar una herramienta importante en el control de la disnea.
La mayor efectividad de los ejercicios diafragmáticos se ha demostrado en la
reducción de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y cirugía
abdominal alta (25) y en la rehabilitación de parálisis diafragmática temporal.
TIPS
Para los cantantes este ejercicio forma parte de sus vidas, la meta es controlar lo mas
posible la salida del aire, para esto, invierte el patrón ventilatorio tratando de hacer
descender el diafragma durante la espiración, además lo hace contraer a una frecuencia
tal que pueda “temblar” a voluntad para hacer el vibrato de la voz. La forma como lo
ejercitan, en algunas ocasiones, es acostándose con el abdomen apoyado en el suelo
tratando de levantar el cuerpo durante cada inspiración.
Ejercicios Segmentarios de respiración profunda
En algunas patologías como atelectasias, hipoventilación originada por dolor,
Neumonías y deformaciones óseas de la caja torácica, la ventilación puede verse
afectada en zonas específicas, a través de técnicas como estas podemos mejorar la
ventilación de dichas zonas.
Procedimiento
Se identifica y delimita el área a trabajar, se coloca al paciente de manera tal que
dicha zona quede por encima de la línea media de su cuerpo, el terapeuta coloca sus
manos sobre el área indicándole hacer una espiración suave y prolongada seguida de
una inspiración profunda, al igual que en los ejercicios diafragmáticos, el paciente debe
visualizar como el aire inspirado se dirige hacia la zona donde el terapeuta tiene puesta
sus manos, éste debe aplicar una leve presión en la zona a medida que transcurre la
inspiración, al final de la cual, se retiran las manos y se pide al paciente que espire
lentamente.
Frecuencia
Al igual que en los ejercicios diafragmáticos la frecuencia depende de cada caso,
tomándose como referencia tres o cuatro series, de cinco a diez repeticiones cada una,
tres o cuatro veces al día, el tiempo que sea indicado.
Inspiración contra resistencia
Tiene como objetivo fortalecer la musculatura inspiratoria usando para este fin, un
dispositivo que permite agregar resistencia de forma gradual y progresiva a la fase
inspiratoria (27).
El dispositivo contiene tres partes, una consta de una pieza de plástico que contiene
una válvula de una vía que permite solo la salida del aire, y un dial con orificios de
diferentes diámetros que permite graduar la resistencia al aire inspirado; la segunda
pieza es opcional y consiste en un adaptador con una entrada que puede ser utilizada
para oxígeno en aquellos casos donde no se desee interrumpir la oxigenoterapia durante
la sesión; la tercera pieza consiste en una boquilla.
Procedimiento
Antes de iniciarse la sesión debe instruirse al paciente en lo que se va a hacer y tratar
de que este lo más tranquilo posible.
El procedimiento consiste en hacer inspirar al paciente a través del dispositivo a
volumen corriente normal, inicialmente colocando el dial en el agujero de mayor
diámetro que ofrecerá una menor resistencia, según la tolerancia y de forma muy
gradual se ira disminuyendo el diámetro del orificio para ofrecer mayor resistencia. Es
recomendable utilizar una pinza que obstruya el paso de aire a través de la nariz, de
manera que el aire inspirado solo provenga del dispositivo.
Frecuencia
La frecuencia será progresiva, así como el aumento de la resistencia según la
tolerancia del paciente, puede iniciarse con diez a quince minutos diarios a menor
resistencia, de tres a cinco veces por semana y continuar hasta treinta minutos diarios
que pueden hacerse en dos sesiones, luego en este mismo tiempo ir aumentando la
resistencia.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria en la sesiones iniciales para
asegurar la buena técnica en el uso del dispositivo y hacer un plan de trabajo, luego el
paciente puede hacerlo por si mismo y ser supervisado cada cierto tiempo.
TIPS
Si durante este procedimiento le indicamos al paciente a distender su abdomen lo
mas posible (hacer descender su diafragma) durante la inspiración, estaremos
acentuando el trabajo diafragmático.
Espiración de labios fruncidos
Tiene como objetivos, aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio
y aumentar la ventilación alveolar.
Cuando se espira contra una resistencia se produce un aumento en la presión de la
vía aérea de forma retrógrada, esta presión puede actuar en la expansión de las vías
aéreas y mejorar la ventilación colateral a través de los poros de Kohn, por lo que
aumenta la ventilación, también puede disminuir el colapso prematuro y el
atrapamiento aéreo, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la oxigenación
arterial. ( 2,29 )
Indicaciones
Ha demostrado ser efectivo en la disminución de la frecuencia respiratoria, aumento
de la ventilación y del volumen corriente en pacientes con E.B.P.O.C. (30,31), en algunos
casos mejoró la PaCO2, y disminuyó el atrapamiento aéreo. También aumenta la
tolerancia al ejercicio sin aumentar la Frecuencia respiratoria ni disminuir la SO2 en
pacientes con E.B.P.O.C. SEVERO. (28). Aunque no ha sido demostrado de manera
satisfactoria, en algunos casos puede producir una leve mejoría en crisis por
broncoespasmo por dilatación mecánica.
Procedimiento
La técnica consiste simplemente en hacer que el paciente espire contra la oposición
de sus labios semicerrados y endurecidos voluntariamente por él.
Máscara o dispositivo PEP
El dispositivo PEP (positive Expiratory Pressure), fue desarrollado en Suiza, sus
características son muy similares al dispositivo de inspiración contra resistencia y
cumple con el mismo principio que la técnica de espiración con labios pursados.
Consiste en un dispositivo capaz de mantener una presión positiva en la vía aérea
durante la fase espiratoria, la cual es lograda cuando al flujo espiratorio se opone una
resistencia haciendo pasar dicho flujo a través de orificios de diámetros variables según
la resistencia deseada. La presión positiva oscila entre 10 y 20 cm de H2O y el diámetro
de los orificios es de 4 mm, 3.5mm, 3 mm y 2.5 mm. (27).
Al dispositivo pueden sumarse piezas como un micronebulizador y adaptadores para
tubos endotraqueales y traqueostomos.
Indicaciones
1. Atrapamiento aéreo en pacientes con E.B.P.O.C. y Asma
2. Prevención y resolución de atelectasias
3. Movilización de secreciones retenidas en pacientes con Fibrosis Quística ,
Bronquitis Crónica, Bronquiectasias y Bronquiolitis Obliterante.
4. Maximizar la deposición y distribución de partículas enviadas por aerosoles.
El aumento de la movilización de aire dentro de la vía aérea, durante el uso del
dispositivo, permite la apertura de zonas con atelectasias gracias a la ventilación
colateral a través de los poros de Kohn (32) . Este mecanismo puede ventilar áreas
obstruidas por secreciones obligándolas a desplazarse hacia vías aéreas mas grandes.
Procedimiento
Una vez ensamblado el dispositivo, se le explica lentamente al paciente los pasos a
seguir, la posición usual para la terapia es con el paciente semisentado, si el dispositivo
va a ser usado con máscara, esta debe cubrir la totalidad de la nariz y la boca, si se
utiliza con boquilla se recomienda colocar una pinza que obstruya el paso de aire por la
nariz. Se ordena al paciente a realizar una inspiración profunda, sin llegar a capacidad
pulmonar total, y que espire suavemente hasta lo que seria el final de una espiración
normal, de manera que coloque la aguja del manómetro entre 10 y 20 cm de H2O, (el
manómetro debe colocarse de manera que el paciente pueda verlo durante el proceso),
la resistencia puede graduarse según la tolerancia del paciente sin que se genere fatiga.
El tiempo espiratorio debe ser en promedio tres veces mayor al tiempo inspiratorio,
(ratio I:E = 1: 3 ). Luego pueden aplicarse técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para facilitar la higiene bronquial y la movilización de secreciones.
Frecuencia
La secuencia se repite haciendo pausas cuando sean necesarias por un período de 10
a 20 minutos, 2 o 3 veces al día, evaluando la efectividad del tratamiento mediante una
evaluación a las 24 y 48 horas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la técnica son relativas por lo que debe evaluarse cada
punto según el caso:
1. Neumotórax no tratado
2. Presión endocraneana > 20 mmHg
3. Hemoptisis
4. Cirugía reciente de cráneo, cara, boca o esófago
5. Broncoespasmo severo
6. E.B.P.O.C. con incapacidad de tolerar aumentos en el trabajo respiratorio
7. Sinusitis
8. Ruptura o patología de la membrana timpánica
9. Nausea y cefalea.
Riesgos y complicaciones
1. Barotrauma
2. Aumento de la presión endocraneana
3. Disminución del retorno venoso
4. intolerancia a la máscara
Válvula Flutter
Viene a ser una técnica mas de espiración contra resistencia, sin embargo, presenta
una variable adicional que es la capacidad de generar una onda vibratoria dentro de la
vía aérea, facilitando la movilización de secreciones.
Consta de una pieza de plástico duro en forma de “pipa”, que contiene una bolita de
plomo sobre una serie de orificios por donde pasa el aire espirado, la bolita de plomo
sube y baja con el flujo espiratorio del paciente produciendo, además de la resistencia
que ofrece su peso, una oscilación en la presión dentro de la vía aérea, creando un
efecto vibratorio como el que pretende lograr otras técnicas como la percusión y la
vibración torácica.
Indicaciones
La técnica con el uso de la Válvula Flutter ha resultado beneficiosa en todos los
casos de acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar de
forma satisfactoria. Se usa mas frecuentemente en Fibrosis Quística, Bronquiectasias,
Síndrome de Cilia Inmóvile, Postoperatorio de cirugía abdominal y cirugía abdominal
alta y en los casos de E.B.P.O.C. que tolera el aumento del trabajo respiratorio sin
riesgo de fatiga.
Procedimiento
Se coloca al paciente en una posición cómoda, generalmente sentado, se le indica
hacer una inspiración lenta y profunda, al final de la cual, se le coloca el dispositivo y se
le ordena realizar una espiración fuerte y prolongada a través del dispositivo a volumen
residual, (similar a la que se haría en la técnica de espiración forzada), se retira el
dispositivo y se procede a la aplicación de técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para la expulsión de secreciones. Se recomienda la observación directa del esputo y el
reporte de sus características.
Frecuencia
La frecuencia es relativa según el caso, se recomienda realizar la secuencia en 3
series, de 5 a 10 repeticiones cada una, de 3 a 4 veces al día.
TIPS
Si se combina esta técnica con el drenaje autogénico, es decir, que la espiración se
hace a volúmenes cada vez mas grandes el resultado puede ser mejor.
La Válvula Flutter viene a ser una variable de la técnica de soplar a través de un
pitillo sobre un recipiente con agua para crear burbujas.
Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Están destinados a una serie de objetivos como son el aumento de la tolerancia al
ejercicio, el fortalecimiento de la musculatura accesoria y de los miembros, mejorar la
independencia en las actividades de la vida diaria, evitar el sedentarismo, la inactividad
y la depresión de los pacientes.
Entre los más comunes se encuentran los ejercicios contra resistencia e isométricos
para miembros superiores, pectorales, cintura escapular, abdominales y miembros
inferiores, así como ejercicios tipo caminata y uso de elementos como la bicicleta
estática y bandas sin fin que permiten hacer aumentos controlados de resistencia y
facilitan el monitoreo.
En pacientes con E.B.P.O.C. se recomienda el uso de oxígeno suplementario durante
las sesiones ya que, en caso contrario, es posible que el cansancio de origen ventilatorio
obligue a suspender la sesión antes de haber logrado un ejercicio efectivo de la
musculatura, además, el suministro de Oxígeno disminuye la resistencia vascular
pulmonar y por ende la post carga del ventrículo derecho.
Durante las sesiones de ejercicios tipo caminata o bicicleta, es muy importante el
monitoreo constante de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de
oxígeno para impedir la fatiga y otras compilaciones.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso, según la patología y las condiciones
individuales de cada paciente, pero un comienzo podría ser de 10 a 30 minutos, 3 veces
por semana, aumentando inicialmente el tiempo de ejercicio y luego la resistencia y
complejidad.
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EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Las técnicas empleadas para realizar ejercicios respiratorios son muy variadas, hay
diferentes tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y trabajar
zonas específicas, sin embargo, todos pretenden dos metas fundamentales; mejorar
cuadros de Disnea y mejorar la mecánica ventilatoria. ( 1,2,3 )
La ventilación depende directamente de la cantidad de aire que entra y sale del
sistema respiratorio en cada ciclo (volumen corriente) y es inversamente proporcional al
espacio muerto, las técnicas para mejorar los cuadros de Disnea están orientados al
aumento de ese volumen corriente y a la disminución de ese espacio muerto
correspondientes a vías aéreas cerradas o poco ventiladas, también indirectamente
mejoran la higiene bronquial ya que al fortalecer la musculatura respiratoria mejora la
efectividad de la tos.
Los ejercicios respiratorios pueden clasificarse en tres grandes grupos:
1. Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria
Están destinados a favorecer la inspiración profunda para lograr mejor distribución
del aire inspirado, evitando la hipoventilación y zonas de atelectasias, por ende
aumentar la Capacidad residual Funcional y el intercambio gaseoso. Los métodos mas
comúnmente utilizados son:
Espirometría Incentivadora
Ejercicios diafragmáticos
Ejercicios segmentarios de respiración profunda
Inspiración contra resistencia.
2. Ejercicios para mejorar la fase espiratoria
Están destinados a favorecer la fase espiratoria y mejorar la espiración dinámica,
algunos de ellos están orientados a aumentar la presión dentro de la vía aérea durante la
fase espiratoria, impidiendo el colapso prematuro de las pequeñas vías y promoviendo
la movilización de secreciones. Los más comunes son:
Espiración de Labios “fruncidos “
Dispositivos PEP. (Positive Expiratory Pressure)
Válvula Flutter
3. Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Destinados a mejorar tono y resistencia de los músculos accesorios y de los
miembros, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares.
Espirometría incentivadora
La espirometría incentivadora, no es una de esas técnicas con la que podemos
comenzar diciendo “como su nombre lo dice”, ya que para cumplir con esta frase
tendría que llamarse Inspirometría incentivadora, y que esto si es exactamente lo que es,
un incentivo para que el paciente inspire profundamente, de una forma controlada y
progresiva.
La necesidad de hacer que el paciente inspirara profundamente varias veces durante
el día, con el fin de evitar atelectasias y otras complicaciones, motivó la fabricación de
dispositivos, que no solo eran capaces de representar un estímulo para el paciente de
hacer inspiraciones cada vez más profundas, sino que también podían dar una idea del
estado y evolución del flujo inspiratorio del mismo.
Existen diferentes espirómetros incentivadores en el mercado, el mas conocido de
ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera,
la cual sube según el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar
en la clasificación de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la
primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo
que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera
subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la
tercera a uno de 1200cc/seg.
Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un
flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el
paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el
émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos
permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de
referencia y reto para futuros intentos.
También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente
a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y
mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo,
por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de
paciente a paciente.
Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la
posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y
la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo).
En la práctica la espirometría incentivadora es una maravillosa excusa para
conversar, dar apoyo emocional, aclarar dudas, evaluar y supervisar constantemente al
paciente y de una forma más subjetiva nos brinda datos importantes acerca de su estado
de ánimo, crucial para la celeridad de su recuperación.
La espirometría incentivadora no debe ni puede compararse con las técnicas de
espiración contra resistencia (4), ya que son completamente diferentes en cuanto a
técnica, indicaciones, contraindicaciones, objetivos e incluso los grupos musculares
involucrados.
OBJETIVOS:
Entre los objetivos más importantes se encuentran:
- Aumentar la presión transpulmonar
- Aumentar la capacidad inspiratoria
- Simular el suspiro fisiológico
- Prevención y resolución de Atelectasias por hipoventilación
- Evaluación y supervisión constante del paciente.
INDICACIONES:
1. Aquellas condiciones que favorezcan la aparición de Atelectasias tales como:
1.1. Cirugía abdominal alta. (5,6,7,8 )
1.2. Cirugía de tórax. (6,7 )
1.3. Cirugía en paciente con E.B.P.O.C. (9,10,11)
1.4. Inmovilidad prolongada.
1.5 Dolor y temor al respirar.
2. Presencia de Atelectasias por hipoventilación.
3. Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios
(4,11,12)
4. Presencia de patrones restrictivos asociados con disfunción diafragmática. (12)
5. Puede ser útil en protocolos de rehabilitación pulmonar.
CONTRAINDICACIONES:
1. Pacientes que no pueden ser instruidos en el uso correcto de los dispositivos. (4,5)
2. Pacientes que no colaboren o no sean capaces de entender las instrucciones.
3. Pacientes que posean una capacidad vital menor a 10ml/Kg o una capacidad
inspiratoria menor a 1/3 del valor predictivo. (13 )
4. Pacientes con broncoespasmo de moderado a severo.
5. Pacientes que presenten signos de fatiga de músculos respiratorios.
6. Pacientes hemodinámicamente inestables.
POSIBLES COMPLICACIONES:
1. Hiperventilación.
2. Neumotórax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes. (14)
3. Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo. (15,16)
4. Hipoxemia secundaria a la interrupción de oxigenoterapia durante las sesiones.
5. Aumento de broncoespasmo.
6. Fatiga. (17,18)
7. Infección por manejo inadecuado de los dispositivos.
CRITERIOS A CONSIDERAR PARA LA DESCONTINUACIÓN DE LA EI.
1. Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes
2. Frecuencia respiratoria y cardíaca normal.
3. Ausencia de fiebre.
4. Normalización de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o
patológicos.
5. Presión parcial de O2 arterial normal.
6. Incremento de la Capacidad Vital y del Peak Flow.
7. Retorno de los volúmenes pulmonares a valores previos a cirugía. (Excepto los
casos de reducción pulmonar).
8. Rx de tórax normal.
9. En casos postoperatorios de cirugía cardiovascular o abdominal alta, si no hay
complicaciones, después del quinto día.
TÉCNICA:
El uso correcto de los dispositivos de Espirometría incentivadora depende
directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y
lentamente, todas las veces que sean necesarias.
Las instrucciones pueden ser diferentes según el dispositivo y el objetivo que se
persiga en cada caso, si nos referimos al dispositivo de las tres esferas los pasos son los
siguientes:
𐂄 Se evalúan los signos vitales, presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
Temperatura, auscultación pulmonar y de ser posible la saturación de O2.
𐂄 Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se
persiguen.
𐂄 Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiración larga y
lenta hasta que no pueda seguir botando aire.
𐂄 Se coloca la boquilla y se le dice al paciente que haga una inspiración profunda y
que
Trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible.
𐂄 Se retira la boquilla y se le pide que espire normalmente, repitiéndose nuevamente
todo el proceso de 5 a 10 veces, o mas según el caso.
𐂄 Se deja descansar unos 3 minutos y se procede nuevamente.
𐂄 Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso,
tanto para la ventilación como para la higiene bronquial.
Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al
inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante
toda la inspiración, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la
columna subirá solo dependiendo del volumen inspirado.
POSICIONAMIENTO:
Normalmente la posición que debe tener el paciente al realizar la espirometría
incentivadora es semisentada, sin embargo pueden incluirse las posiciones del drenaje
postural y favorecer la ventilación en áreas de mayor interés ( tomando en cuenta las
contraindicaciones del drenaje postural ), así, si queremos trabajar específicamente
atelectasias laminares por hipoventilación a nivel de bases posteriores, por ejemplo,
podemos colocar al paciente en decúbito prono ( boca abajo ) y en trendelemburg y
realizar la espirometría incentivadora de esta manera, así, dirigimos una gran parte de la
inspiración hacia la zona afectada, también podemos favorecer la ventilación en los
segmentos apicales colocando al paciente semisentado y usar las posiciones decúbito
laterales para favorecer al pulmón del lado opuesto.
FRECUENCIA
La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable según el caso, pero se
recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a
30 repeticiones cada hora.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria las primeras sesiones con el fin
de evaluar y perfeccionar la técnica, luego solo bastará una o dos visitas para evaluar y
supervisar la evolución del paciente.
FACTORES QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA DURANTE LA VISITA AL
PACIENTE.
𐂄 Cambios en los signos vitales, auscultación, saturación de O2, o algún otro signo o
síntoma con respecto a la visita anterior.
𐂄 Estado de ánimo, dolor, deambulación.
𐂄 Frecuencia con la que el paciente realiza el ejercicio.
𐂄 Tiempo inspiratorio mientras realiza el ejercicio, si es mayor o menor a tres
segundos.
𐂄 Motivación por parte del paciente a seguir usando el dispositivo.
𐂄 Registro escrito de la evolución, evaluación pre y post tratamiento.
TIPS
La espirometría incentivadora no debe ser subestimada, tiene tanta importancia como
cualquier otro tratamiento, de hecho, la aparición de Atelectasias por falta de
prevención, por ejemplo, puede significar cambios drásticos en el tiempo de estadía en
el hospital, que pudieran aumentar significativamente los costos y la necesidad de
antibióticos y otros procedimientos, hasta en el peor de los casos puede significar el
desarrollo de complicaciones graves y la muerte.
Es recomendable el entrenamiento preoperatorio en el uso del dispositivo, ya que
contaremos con una mejor disposición del paciente a las instrucciones y
recomendaciones, también nos permite hacer una evaluación previa de su capacidad con
el dispositivo, y es un momento adecuado para tranquilizar y aclarar las dudas posibles
que puedan tener tanto el paciente como sus familiares con respecto a la intervención y
a los procedimientos.
En caso de pacientes de edad avanzada o en niños que no sean capaces de
comprender la instrucción de inspirar profundamente pudiera resultar (en el caso del
triflo II) colocar el dispositivo al revés y ordenar al paciente a soplar lo mas fuerte
posible, para cumplir este propósito lo primero que hará el paciente será una inspiración
profunda con la que cumpliremos nuestro objetivo.
Los dispositivos mas conocidos que existen en el mercado para la espirometría
incentivadora son : el Triflo II, el Espirómetro incentivador Hudson, el Voldyne y el
Spirocare, entre otros.
Aunque el uso del I.P.P.B ha sido bastante controversial, puede resultar beneficioso
como sustituto de la Espirometría Incentivadora en aquellos casos donde el paciente se
encuentra inconsciente o incapaz de colaborar, sin embargo deben evaluarse los riesgos
y complicaciones que pudieran surgir con el uso de este equipo.
Ejercicios diafragmáticos
Los ejercicios Diafragmáticos tienen como objetivos, aumentar el tono y efectividad
diafragmática, educar al paciente en el patrón ventilatorio correcto, controlar la
frecuencia y disminuir el trabajo respiratorio. Esta técnica resulta particularmente
beneficiosa en pacientes con enfermedad obstructiva crónica, programas de
rehabilitación pulmonar, disfunción diafragmática, postoperatorios de cirugía
abdominal alta y cirugía cardiovascular.
Procedimiento
Antes de iniciar la secuencia de ejercicios es importante lograr la relajación del
paciente, este debe estar tranquilo, con buena disposición a colaborar, hay quienes
sugieren técnicas de meditación, música instrumental y ejercicios de visualización.
Se coloca al paciente acostado boca arriba o sentado con los brazos a los lados, el
terapeuta coloca su mano sobre el abdomen del paciente y le pide visualizar al aire
inspirado empujando su mano para levantarla, luego se indica una espiración lenta y
prolongada seguida de una inspiración profunda, durante la cual se aplica presión de la
mano sobre el abdomen suavemente, terminada la inspiración se pide mantener el aire
por unos dos o tres segundos y luego espirar suavemente tratando de mantener el
abdomen extendido y sin movimiento (contracción isométrica). Antes de iniciar
nuevamente la sesión el breve descanso es ideal para educar al paciente en el
movimiento correcto del diafragma durante la ventilación normal, descenso durante la
inspiración y ascenso durante la espiración.
Es de gran importancia no permitir la fatiga del paciente, el incremento de la presión
de la mano sobre el abdomen debe ser gradual a medida que aumente el tono
diafragmático y la tolerancia al ejercicio, también debe observarse el patrón ventilatorio
en todo momento palpando el ascenso y descenso correcto del diafragma, determinar los
músculos que están actuando durante el proceso, el uso de músculos accesorios, etc.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso pero puede tomarse como base tres series de
cinco a diez repeticiones cada una, tres veces al día, durante el tiempo que sea indicado.
El paciente podrá realizar la rutina por si solo cuando el terapeuta tenga la
convicción de que lo hará correctamente, la presión sobre el abdomen puede
suministrarla un familiar, o puede usar recursos como libros o elementos que puedan
ofrecer resistencia sobre el abdomen.
Indicaciones
En la literatura existen algunas controversias sobre la efectividad de los ejercicios
diafragmáticos en algunas patologías. El aumento de la ventilación en pacientes con
E.B.P.O.C. sometidos a estos ejercicios no ha sido demostrado, así como su capacidad
para alterar la distribución de la ventilación. ( 19,20 ) , sin embargo otros estudios
anteriores habían demostrado el aumento de la SO2 en pacientes sometidos a estos
ejercicios que tenían enfermedad obstructiva crónica (2), pero los resultados fueron
rechazados alegando que no existían bases que fundamentaran dichos resultados.
Trabajos mas recientes hablan de que los ejercicios diafragmáticos pueden afectar la
oxigenación de manera indirecta por alteración regional de la perfusión pulmonar (21),
también otros trabajos lograron demostrar que este procedimiento si aumentaba el
movimiento diafragmático (23,24) . Lo cierto es que también logran reeducar el patrón
ventilatorio y brindar una herramienta importante en el control de la disnea.
La mayor efectividad de los ejercicios diafragmáticos se ha demostrado en la
reducción de complicaciones en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular y cirugía
abdominal alta (25) y en la rehabilitación de parálisis diafragmática temporal.
TIPS
Para los cantantes este ejercicio forma parte de sus vidas, la meta es controlar lo mas
posible la salida del aire, para esto, invierte el patrón ventilatorio tratando de hacer
descender el diafragma durante la espiración, además lo hace contraer a una frecuencia
tal que pueda “temblar” a voluntad para hacer el vibrato de la voz. La forma como lo
ejercitan, en algunas ocasiones, es acostándose con el abdomen apoyado en el suelo
tratando de levantar el cuerpo durante cada inspiración.
Ejercicios Segmentarios de respiración profunda
En algunas patologías como atelectasias, hipoventilación originada por dolor,
Neumonías y deformaciones óseas de la caja torácica, la ventilación puede verse
afectada en zonas específicas, a través de técnicas como estas podemos mejorar la
ventilación de dichas zonas.
Procedimiento
Se identifica y delimita el área a trabajar, se coloca al paciente de manera tal que
dicha zona quede por encima de la línea media de su cuerpo, el terapeuta coloca sus
manos sobre el área indicándole hacer una espiración suave y prolongada seguida de
una inspiración profunda, al igual que en los ejercicios diafragmáticos, el paciente debe
visualizar como el aire inspirado se dirige hacia la zona donde el terapeuta tiene puesta
sus manos, éste debe aplicar una leve presión en la zona a medida que transcurre la
inspiración, al final de la cual, se retiran las manos y se pide al paciente que espire
lentamente.
Frecuencia
Al igual que en los ejercicios diafragmáticos la frecuencia depende de cada caso,
tomándose como referencia tres o cuatro series, de cinco a diez repeticiones cada una,
tres o cuatro veces al día, el tiempo que sea indicado.
Inspiración contra resistencia
Tiene como objetivo fortalecer la musculatura inspiratoria usando para este fin, un
dispositivo que permite agregar resistencia de forma gradual y progresiva a la fase
inspiratoria (27).
El dispositivo contiene tres partes, una consta de una pieza de plástico que contiene
una válvula de una vía que permite solo la salida del aire, y un dial con orificios de
diferentes diámetros que permite graduar la resistencia al aire inspirado; la segunda
pieza es opcional y consiste en un adaptador con una entrada que puede ser utilizada
para oxígeno en aquellos casos donde no se desee interrumpir la oxigenoterapia durante
la sesión; la tercera pieza consiste en una boquilla.
Procedimiento
Antes de iniciarse la sesión debe instruirse al paciente en lo que se va a hacer y tratar
de que este lo más tranquilo posible.
El procedimiento consiste en hacer inspirar al paciente a través del dispositivo a
volumen corriente normal, inicialmente colocando el dial en el agujero de mayor
diámetro que ofrecerá una menor resistencia, según la tolerancia y de forma muy
gradual se ira disminuyendo el diámetro del orificio para ofrecer mayor resistencia. Es
recomendable utilizar una pinza que obstruya el paso de aire a través de la nariz, de
manera que el aire inspirado solo provenga del dispositivo.
Frecuencia
La frecuencia será progresiva, así como el aumento de la resistencia según la
tolerancia del paciente, puede iniciarse con diez a quince minutos diarios a menor
resistencia, de tres a cinco veces por semana y continuar hasta treinta minutos diarios
que pueden hacerse en dos sesiones, luego en este mismo tiempo ir aumentando la
resistencia.
La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria en la sesiones iniciales para
asegurar la buena técnica en el uso del dispositivo y hacer un plan de trabajo, luego el
paciente puede hacerlo por si mismo y ser supervisado cada cierto tiempo.
TIPS
Si durante este procedimiento le indicamos al paciente a distender su abdomen lo
mas posible (hacer descender su diafragma) durante la inspiración, estaremos
acentuando el trabajo diafragmático.
Espiración de labios fruncidos
Tiene como objetivos, aliviar los cuadros de disnea, disminuir el trabajo respiratorio
y aumentar la ventilación alveolar.
Cuando se espira contra una resistencia se produce un aumento en la presión de la
vía aérea de forma retrógrada, esta presión puede actuar en la expansión de las vías
aéreas y mejorar la ventilación colateral a través de los poros de Kohn, por lo que
aumenta la ventilación, también puede disminuir el colapso prematuro y el
atrapamiento aéreo, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la oxigenación
arterial. ( 2,29 )
Indicaciones
Ha demostrado ser efectivo en la disminución de la frecuencia respiratoria, aumento
de la ventilación y del volumen corriente en pacientes con E.B.P.O.C. (30,31), en algunos
casos mejoró la PaCO2, y disminuyó el atrapamiento aéreo. También aumenta la
tolerancia al ejercicio sin aumentar la Frecuencia respiratoria ni disminuir la SO2 en
pacientes con E.B.P.O.C. SEVERO. (28). Aunque no ha sido demostrado de manera
satisfactoria, en algunos casos puede producir una leve mejoría en crisis por
broncoespasmo por dilatación mecánica.
Procedimiento
La técnica consiste simplemente en hacer que el paciente espire contra la oposición
de sus labios semicerrados y endurecidos voluntariamente por él.
Máscara o dispositivo PEP
El dispositivo PEP (positive Expiratory Pressure), fue desarrollado en Suiza, sus
características son muy similares al dispositivo de inspiración contra resistencia y
cumple con el mismo principio que la técnica de espiración con labios pursados.
Consiste en un dispositivo capaz de mantener una presión positiva en la vía aérea
durante la fase espiratoria, la cual es lograda cuando al flujo espiratorio se opone una
resistencia haciendo pasar dicho flujo a través de orificios de diámetros variables según
la resistencia deseada. La presión positiva oscila entre 10 y 20 cm de H2O y el diámetro
de los orificios es de 4 mm, 3.5mm, 3 mm y 2.5 mm. (27).
Al dispositivo pueden sumarse piezas como un micronebulizador y adaptadores para
tubos endotraqueales y traqueostomos.
Indicaciones
1. Atrapamiento aéreo en pacientes con E.B.P.O.C. y Asma
2. Prevención y resolución de atelectasias
3. Movilización de secreciones retenidas en pacientes con Fibrosis Quística ,
Bronquitis Crónica, Bronquiectasias y Bronquiolitis Obliterante.
4. Maximizar la deposición y distribución de partículas enviadas por aerosoles.
El aumento de la movilización de aire dentro de la vía aérea, durante el uso del
dispositivo, permite la apertura de zonas con atelectasias gracias a la ventilación
colateral a través de los poros de Kohn (32) . Este mecanismo puede ventilar áreas
obstruidas por secreciones obligándolas a desplazarse hacia vías aéreas mas grandes.
Procedimiento
Una vez ensamblado el dispositivo, se le explica lentamente al paciente los pasos a
seguir, la posición usual para la terapia es con el paciente semisentado, si el dispositivo
va a ser usado con máscara, esta debe cubrir la totalidad de la nariz y la boca, si se
utiliza con boquilla se recomienda colocar una pinza que obstruya el paso de aire por la
nariz. Se ordena al paciente a realizar una inspiración profunda, sin llegar a capacidad
pulmonar total, y que espire suavemente hasta lo que seria el final de una espiración
normal, de manera que coloque la aguja del manómetro entre 10 y 20 cm de H2O, (el
manómetro debe colocarse de manera que el paciente pueda verlo durante el proceso),
la resistencia puede graduarse según la tolerancia del paciente sin que se genere fatiga.
El tiempo espiratorio debe ser en promedio tres veces mayor al tiempo inspiratorio,
(ratio I:E = 1: 3 ). Luego pueden aplicarse técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para facilitar la higiene bronquial y la movilización de secreciones.
Frecuencia
La secuencia se repite haciendo pausas cuando sean necesarias por un período de 10
a 20 minutos, 2 o 3 veces al día, evaluando la efectividad del tratamiento mediante una
evaluación a las 24 y 48 horas.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la técnica son relativas por lo que debe evaluarse cada
punto según el caso:
1. Neumotórax no tratado
2. Presión endocraneana > 20 mmHg
3. Hemoptisis
4. Cirugía reciente de cráneo, cara, boca o esófago
5. Broncoespasmo severo
6. E.B.P.O.C. con incapacidad de tolerar aumentos en el trabajo respiratorio
7. Sinusitis
8. Ruptura o patología de la membrana timpánica
9. Nausea y cefalea.
Riesgos y complicaciones
1. Barotrauma
2. Aumento de la presión endocraneana
3. Disminución del retorno venoso
4. intolerancia a la máscara
Válvula Flutter
Viene a ser una técnica mas de espiración contra resistencia, sin embargo, presenta
una variable adicional que es la capacidad de generar una onda vibratoria dentro de la
vía aérea, facilitando la movilización de secreciones.
Consta de una pieza de plástico duro en forma de “pipa”, que contiene una bolita de
plomo sobre una serie de orificios por donde pasa el aire espirado, la bolita de plomo
sube y baja con el flujo espiratorio del paciente produciendo, además de la resistencia
que ofrece su peso, una oscilación en la presión dentro de la vía aérea, creando un
efecto vibratorio como el que pretende lograr otras técnicas como la percusión y la
vibración torácica.
Indicaciones
La técnica con el uso de la Válvula Flutter ha resultado beneficiosa en todos los
casos de acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar de
forma satisfactoria. Se usa mas frecuentemente en Fibrosis Quística, Bronquiectasias,
Síndrome de Cilia Inmóvile, Postoperatorio de cirugía abdominal y cirugía abdominal
alta y en los casos de E.B.P.O.C. que tolera el aumento del trabajo respiratorio sin
riesgo de fatiga.
Procedimiento
Se coloca al paciente en una posición cómoda, generalmente sentado, se le indica
hacer una inspiración lenta y profunda, al final de la cual, se le coloca el dispositivo y se
le ordena realizar una espiración fuerte y prolongada a través del dispositivo a volumen
residual, (similar a la que se haría en la técnica de espiración forzada), se retira el
dispositivo y se procede a la aplicación de técnicas como la tos y el drenaje autogénico
para la expulsión de secreciones. Se recomienda la observación directa del esputo y el
reporte de sus características.
Frecuencia
La frecuencia es relativa según el caso, se recomienda realizar la secuencia en 3
series, de 5 a 10 repeticiones cada una, de 3 a 4 veces al día.
TIPS
Si se combina esta técnica con el drenaje autogénico, es decir, que la espiración se
hace a volúmenes cada vez mas grandes el resultado puede ser mejor.
La Válvula Flutter viene a ser una variable de la técnica de soplar a través de un
pitillo sobre un recipiente con agua para crear burbujas.
Ejercicios generales de acondicionamiento físico
Están destinados a una serie de objetivos como son el aumento de la tolerancia al
ejercicio, el fortalecimiento de la musculatura accesoria y de los miembros, mejorar la
independencia en las actividades de la vida diaria, evitar el sedentarismo, la inactividad
y la depresión de los pacientes.
Entre los más comunes se encuentran los ejercicios contra resistencia e isométricos
para miembros superiores, pectorales, cintura escapular, abdominales y miembros
inferiores, así como ejercicios tipo caminata y uso de elementos como la bicicleta
estática y bandas sin fin que permiten hacer aumentos controlados de resistencia y
facilitan el monitoreo.
En pacientes con E.B.P.O.C. se recomienda el uso de oxígeno suplementario durante
las sesiones ya que, en caso contrario, es posible que el cansancio de origen ventilatorio
obligue a suspender la sesión antes de haber logrado un ejercicio efectivo de la
musculatura, además, el suministro de Oxígeno disminuye la resistencia vascular
pulmonar y por ende la post carga del ventrículo derecho.
Durante las sesiones de ejercicios tipo caminata o bicicleta, es muy importante el
monitoreo constante de la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de
oxígeno para impedir la fatiga y otras compilaciones.
Frecuencia
La frecuencia dependerá de cada caso, según la patología y las condiciones
individuales de cada paciente, pero un comienzo podría ser de 10 a 30 minutos, 3 veces
por semana, aumentando inicialmente el tiempo de ejercicio y luego la resistencia y
complejidad.
Referencias:
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1954;16:55.
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management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.
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components in normal subjects and in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis
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pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1966;93:100.
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32. Andersen JB. Qvist J, Kann T. Recruiting collapsed lung through collateral channel with positive end expiratorypressure. Scand J Respir Dis 1979;60:260-266
ANATOMIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Anatomía del sistema respiratorio
por Elena Martínez GómezPágina 2
A partir de la Traquea hacia abajo, se introducen las estructuras dentro de la caja torácica, la cual contiene a los pulmones , y está formada por:
Vértebras de la I a la XII torácicas.
Doce costillas clasificadas en: verdaderas ( las 7 primeras), falsas( de la VIII a la X) y flotantes ( la XI y la XII) llamadas estas últimas así por no articularse en su cara anterior con el esternón.
Esternón, dividido en tres partes:
Manubrio esternal ( zona superior)
Cuerpo del esternón ( zona media)
Apófisis Xifoides ( zona inferior)
Las vértebras se articulan con las costillas mediante dos articulaciones:
Articulación costotransversa
Articulación costovertebral
Las costillas se articulan con el esternón a través de los cartílagos costales, a excepción de las dos últimas.
Estos cartílagos costales, durante los movimientos respiratorios, hacen movimientos de torsión, permitiendo así que las costillas asciendan y desciendan en la inspiración y espiración respectivamente.
Estos movimientos de la caja torácica la realizan los músculos que toman inserción en ella, muchos de ellos pueden colaborar tanto en la inspiración como en la espiración por la posición de sus fibras:
Escalenos: están activos siempre en inspiración elevando las cuatro primeras costillas, aumentando así el diámetro anteroposterior.
Esternocleidomastoideo: en individuos sanos no suele contraerse durante la respiración, en cambio si hacen uso de él los pacientes pulmonares crónicos con disminución de sus capacidades pulmonares. Este músculo colabora al elevar el esternón.
Pectoral:
Porción Menor: eleva la 3º, 4º y 5º costilla, abriendo la parte superior de la parrilla costal ( aumenta el diámetro anteroposterior)
Porción Mayor: este músculo puede actuar como inspirador o espirador, depende de la posición de la cabeza humeral que es su lugar de origen.
Si ésta se encuentra elevada , colaborará en la inspiración aumentando el diámetro anteroposterior.
Si ésta está descendida, actuará como músculo espiratorio, descendiendo las costillas superiores y la clavícula.
Serratos: La porción superior eleva las 5 primeras costillas ( inspirador), y la porción inferior desciende las cuatro ultimas costillas ( espirador).
Diafragma: Músculo respiratorio por excelencia. Este músculo durante su contracción consigue el 70% de la capacidad pulmonar, ya que abre los tres diámetros pulmonares: anterosuperior, transversal y vertical. Es el músculo respiratorio que menos energía consume por variación de volumen pulmonar.
En el sistema respiratorio es necesario la buena colaboración e interacción de las distintas partes para un buen funcionamiento, cuando existe patología, quiere decir que alguno de los componentes están fallando, y es obligado poner remedio para que no acabe afectando al resto de las partes.
En el próximo artículo explicaremos ejercicios para realizar en casa para ayudar al Sist. Respiratorio a cumplir su función y a cuidarlo facilitándole la misma.Bibliografia:
Fisioterapia y reanimación respiratoria. D. Deplanque, M. Antonello, Masson 1997.
Fisioterapia respiratoria en niños: las técnicas de tratamiento guiadas por la auscultación Postiaux” Postiaux, Guy, Mc Graw- Hill Interamericana, D.L 1999.
Diccionario médico. 4º edición Masson S.A.1998.
Anatomia humana. Francisco Orts Llorca. 6º edición, editorial científico-médica, 1987.
Sobotta, atlas de anatomía humana. R. Putz, R. Pabst. 20ª edición. Editorial médica Panamericana 1994.
por Elena Martínez GómezPágina 2
A partir de la Traquea hacia abajo, se introducen las estructuras dentro de la caja torácica, la cual contiene a los pulmones , y está formada por:
Vértebras de la I a la XII torácicas.
Doce costillas clasificadas en: verdaderas ( las 7 primeras), falsas( de la VIII a la X) y flotantes ( la XI y la XII) llamadas estas últimas así por no articularse en su cara anterior con el esternón.
Esternón, dividido en tres partes:
Manubrio esternal ( zona superior)
Cuerpo del esternón ( zona media)
Apófisis Xifoides ( zona inferior)
Las vértebras se articulan con las costillas mediante dos articulaciones:
Articulación costotransversa
Articulación costovertebral
Las costillas se articulan con el esternón a través de los cartílagos costales, a excepción de las dos últimas.
Estos cartílagos costales, durante los movimientos respiratorios, hacen movimientos de torsión, permitiendo así que las costillas asciendan y desciendan en la inspiración y espiración respectivamente.
Estos movimientos de la caja torácica la realizan los músculos que toman inserción en ella, muchos de ellos pueden colaborar tanto en la inspiración como en la espiración por la posición de sus fibras:
Escalenos: están activos siempre en inspiración elevando las cuatro primeras costillas, aumentando así el diámetro anteroposterior.
Esternocleidomastoideo: en individuos sanos no suele contraerse durante la respiración, en cambio si hacen uso de él los pacientes pulmonares crónicos con disminución de sus capacidades pulmonares. Este músculo colabora al elevar el esternón.
Pectoral:
Porción Menor: eleva la 3º, 4º y 5º costilla, abriendo la parte superior de la parrilla costal ( aumenta el diámetro anteroposterior)
Porción Mayor: este músculo puede actuar como inspirador o espirador, depende de la posición de la cabeza humeral que es su lugar de origen.
Si ésta se encuentra elevada , colaborará en la inspiración aumentando el diámetro anteroposterior.
Si ésta está descendida, actuará como músculo espiratorio, descendiendo las costillas superiores y la clavícula.
Serratos: La porción superior eleva las 5 primeras costillas ( inspirador), y la porción inferior desciende las cuatro ultimas costillas ( espirador).
Diafragma: Músculo respiratorio por excelencia. Este músculo durante su contracción consigue el 70% de la capacidad pulmonar, ya que abre los tres diámetros pulmonares: anterosuperior, transversal y vertical. Es el músculo respiratorio que menos energía consume por variación de volumen pulmonar.
En el sistema respiratorio es necesario la buena colaboración e interacción de las distintas partes para un buen funcionamiento, cuando existe patología, quiere decir que alguno de los componentes están fallando, y es obligado poner remedio para que no acabe afectando al resto de las partes.
En el próximo artículo explicaremos ejercicios para realizar en casa para ayudar al Sist. Respiratorio a cumplir su función y a cuidarlo facilitándole la misma.Bibliografia:
Fisioterapia y reanimación respiratoria. D. Deplanque, M. Antonello, Masson 1997.
Fisioterapia respiratoria en niños: las técnicas de tratamiento guiadas por la auscultación Postiaux” Postiaux, Guy, Mc Graw- Hill Interamericana, D.L 1999.
Diccionario médico. 4º edición Masson S.A.1998.
Anatomia humana. Francisco Orts Llorca. 6º edición, editorial científico-médica, 1987.
Sobotta, atlas de anatomía humana. R. Putz, R. Pabst. 20ª edición. Editorial médica Panamericana 1994.
TERAPIA RESPIRATORIA
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REVISTA COLOMBIANA DE PEDIATRÍA
¿QUÉ ES UNA CLÍNICA DE FIBROSIS QUÍSTICA
Dr. Wilson Daza Carreño; Gastroenterólogo Pediatra, Magister en Nutrición Clínica. Jefe de Unidad de Gastroenterología y Soporte Nutricional, Clínica del Niño "JB" (ISS). Coordinador (Santa Fe de Bogotá) Comité Colombiano de Fibrosis Quística.Dra.Luz Stella Contreras; Pediatra – Clínica del Niño "JB" (ISS).Dra.Silvana Dadán Muñoz; Nutricionista Dietista, Magíster en Nutrición Clínica, Fellow en Fibrosis Quística. Docente - Pontificia Universidad Javeriana, Coordinador (Santa Fe de Bogotá) Comité Colombiano de Fibrosis Quística.Enf. Lucy Barrera.; Enfermera. Coordinadora Programa de Maestría en Enfermería Centroamérica y la Patagonia; Universidad Nacional de Colombia.
Introducción
La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más fecuente en la raza blanca, afecta aproximadamente a 1:2500 a 1:3000 recién nacidos vivos. Existe un registro latinoamericano de fibrosis quística el cual está conformado por médicos que informan sus estadísticas de pacientes con FQ. En Colombia, se han diagnosticado 350 pacientes pero se calcula que deben existir aproximadamente 3.000 personas afectadas por esta enfermedad.
En Enero de 1998 se organizó el Comité Colombiano de Fibrosis Quística, al cual pertenecen los profesionales de la salud que de una u otra forma tenemos contacto con esta enfermedad y los objetivos principales del comité son: aumentar el diagnóstico por medio de la realización del examen de electrolitos en sudor (iontoforesis) en diferentes ciudades de Colombia.
La FQ es una enfermedad de carácter autosómico recesivo en la cual existe una alteración en la síntesis de una proteína denominada REGULADOR DE LA CONDUCTANCIA DE TRASMEMBRANA. Este regulador actúa como canal de cloro y se localiza en la membrana apical de las células de epitelios y glándulas. Por lo tanto, va a ocurrir un defecto en el paso de cloro a través de esta membrana.
La fisiopatología depende de la célula afectada; en las células epiteliales y en las glándulas exocrinas existe una disminución de la secreción de cloro y por lo tanto se concentra este ion a nivel intracelular que a su vez atrae agua y sodio hacia el interior de la misma. A consecuencia las secreciones de moco en el lumen van a estar deshidratadas ocasionado obstrucción, inflamación e infecciones repetitivas.
Por el contrario, en las glándulas sudoríparas existe un defecto de reabsorción del cloro, por tal motivo se aumenta la concentración de cloro y sodio en el lumen y por eso encontramos en la iontoforesis niveles de sodio y cloro superiores a 60 meq/l.
La FQ afecta el aparato respiratorio, gastrointestinal, glándulas sudoríparas y aparato reproductor. Por eso las manifestaciones clínicas son variadas y variables de acuerdo a la edad del diagnóstico. En el neonato puede presentarse como íleo meconial (10-15% de los casos) o como colestasis neonatal. El lactante puede manifestar diarrea crónica, esteatorrea, prolapso rectal, incremento ponderal inadecuado, tos crónica, síndrome de obstrucción bronquial crónico y neumopatía crónica. En el niño pre-escolar y escolar puede manifestarse con tos crónica, expectoración mucopurulenta abundante , sinusitis, pólipos nasales, hipocratismo digital y en forma de síndrome de obstrucción intestinal distal (DIOS) que es el homólogo al íleo meconial del neonato. Se puede sospechar la FQ en el adolescente y en el adulto cuando presenten hemoptisis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sinusitis, pólipos nasales, malabsorción, obstrucción intestinal, infertilidad y diabetes.
El estado nutricional del niño con FQ está comprometido por diversos factores: aumento del gasto calórico por su enfermedad pulmonar grave, aumento de los requerimientos nutricionales, aumento de las pérdidas (vómito, diarrea, esputo, entre otros), y aumento pese del gasto metabólico en reposo que existe en los niños con FQ.
El diagnóstico se realiza por medio de la detección de electrolitos en sudor, dos o más pruebas con niveles de Na-Cl mayores a 60 meq/l confirman la enfermedad. Asimismo, la determinación de la mutación genética del paciente es específica para la enfermedad. Existen pruebas de tamizaje neonatal (determinación de tripsina inmunoreactiva) o de diagnóstico prenatal.
El tratamiento debe ser integral e incluye atención de pediatría ( inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo) neumología (terapia respiratoria, broncodilatadores, antibióticos orales,
parenterales o inhalados, otros como Dornasa, antiinflamatorios no esteroideos, entre otros), gastroenterología y nutrición (adecuación de alimentación y enzimas pancreáticas, suplementos de vitaminas y minerales, ácido uso de oxicólico, tratamiento antirreflujo, entre otros), psicología y enfermería (participación de la familia en el manejo de enfermedad, autocuidado del paciente, manejo ambulatorio).
CLÍNICA DEL NIÑO "JB" (ISS)
Está ubicada en el CAN, es una clínica con 183 camas pediátricas con todas las subespecialidades (cardiología, neumología, neurología, nefrología, gastroenterología, reumatología, hemato-oncología, cirugía, urología, psiquiatría).
CLíNICA DE FIBROSIS QUÍSTICA
En Octubre de 1997 se organizó la atención integral del niño con FQ en la Clínica del Niño (CDN) "JB" (ISS) con la participación de pediatría, gastroenterología, neumología, nutrición, terapia respiratoria, enfermería, psicología y trabajo social.
Nuestros objetivos son:
Atención integral del niño con FQ
Seguimiento clínico y paraclínico del paciente
Educación al paciente, familia y trabajadores de la Clínica
Mayor atención ambulatoria
Disminuir número de hospitalizaciones
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias
Fomentar un programa de manejo médico ambulatorio
Enlentecer la aparición de las complicaciones
Para cumplir con estos objetivos, diseñamos un plan de trabajo el cual consiste en reuniones interfuncionales el primer martes de cada mes. En esta visita a la Clínica los pacientes reciben atención de las diferentes disciplinas a partir de las 7 am hasta las 2 pm. Los pacientes ingresan al servicio de terapia respiratoria, posteriormente consulta de nutrición y psicología. Luego tenemos un receso y la idea es reforzar algún tema relacionado con FQ para que aprovechemos la hora del refrigerio. A partir de las 11 am se inicia la consulta integral de pediatría, neumología, gastroenterología y nutrición.
MUESTRA
Están incluídos 25 pacientes, de los cuales el 64% son niñas y el 34% niños con una edad promedio de 6 años +/- 1 DE ( rango de edad: 16 meses- 13 años). Los pacientes se encuentran divididos en tres grupos, a cada grupo le corresponde un control cada tres meses.
Tabla No 1. Distribución de los pacientes con FQ según edad clínica del Niño "JB" (ISS)-2000
Rango Edad
No.
%
< 2 años
1
4
2-< 6 años
15
60
6-10 años
6
24
> 10 años
3
12
Total
25
100La distribución de los pacientes de acuerdo a la edad se muestra en la tabla No. 1.BASES CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICOLos síntomas y/o signos clínicos para el diagnóstico han sido variables; cabe resaltar que no necesariamente deben existir síntomas respiratorios para realizar el diagnóstico (gráfico No 1).
Gráfico No 1. Bases clínicas para el diagnóstico de pacientes con fq. Clínica del Niño "JB" (ISS) - 2000.
El diagnóstico en la etapa neonatal se realizó en 3 pacientes. Sin embargo, encontramos que algunos de nuestros pacientes presentaron manifestaciones clínicas desde recién nacidos como colestasis en 2 pacientes (8%) e Ileo meconial en 4 de ellos (16%). EDAD PROMEDIO DEL DIAGNóSTICOEl diagnóstico en nuestro país aún es tardío. La mayoría de los niños en control en la CDN han sido diagnosticados alrededor de los 4 años de edad (gráfico No 2).
Gráfico No 2. Edad promedio del diagnóstico en pacientes con fq. Clínica del niño "jb" (iss) - 2000EXAMEN FíSICO
La tabla No 2 nos presenta la variabilidad de los hallazgos al examen físico. A la mayoría de nuestros pacientes se les detecta alteración en el sistema respiratorio (64%) y gastrointestinal como hepatomegalia, desnutrición y distensión abdominal (44%).
Tabla No 2. Manifestaciones clínicas en 25 pacientes con fq. Clínica del Niño "JB" (ISS) - 2000.
No.
%
• Síntomas respiratorios • Distensión abdominal
16 4
6416
• Desnutrición • Bronquiectasias
6 4
2416
• Hipocratismo digital • Hepatomegalia
11 1
444
• Talla baja
8
32DIAGNÓSTICO
En la práctica clínica no siempre es fácil el diagnóstico de la FQ y tal como se describe en la literatura mundial; los electrolitos en sudor no siempre darán valores por encima de 60 meq/l. Lo importante de la tabla No 3 es hacer énfasis en el cuadro clínico del paciente y mantener una sospecha alta de la enfermedad hasta último momento.
Tabla No 3. Iontoforesis en 25 pacientes con FQ. Clínica del Niño "JB" (ISS) - 2000
Pacientes
Características
Porcentaje
22
Iontoforesis No. 2>60 meq/L
88
1
Iontoforesis (-) S.M.A. con favorable respuesta
4
1
Iontoforesis (-) Genética DF508
4
1
Iontoforesis No.1 >60 meq/L Iontoforesis No. 2 50 meq/LGenética DF 508
4
Total
25
100MUTACIÓN GENÉTICALa determinación del gen mutante de la FQ ha sido realizada por la Universidad Javeriana y la Universidad del Rosario. El 24% de nuestros pacientes no han efectuado el examen genético (gráfico No 3).
Gráfico No 3. Iontoforesis en 25 pacientes con FQ.Clínica del Niño "JB" (ISS) - 2000ECOGRAFíA HEPATOBILIAR
Se ha practicado en 14 pacientes siendo normal en el 71% de ellos. El resto presenta alteraciones descritas en la FQ: microvesícula1, esteatosis hepática2 y hepatomegalia 1.
DENSITOMETRíA OSEA
No ha sido posible realizarla en el 72% de los pacientes. El 16% de los pacientes tienen una densitometría normal, dos pacientes ( 8%) presentan osteopenia y el 4%1 osteoporosis. Este examen se practicó con el propósito de poder ajustar la dosis de calcio oral que cada uno de los pacientes debe recibir diariamente.
FLORA BACTERIANA
Tres pacientes aún no presentan síntomas respiratorios y por lo tanto, no se incluyeron en este análisis.
En los 22 restantes observamos que los gérmenes más comunes son estafilococo aureus, pseudomona aeruginosa y estreptoco alfa-hemolítico (tabla No 4).
Tabla No 4. Colonización bacteriana por edad (en promedio) en 22 pacientes con FQ. Clínica del Niño "JB" (ISS)-2000.
Germen
%
Promedio
H. influenzae
9
3a
E. Coli
9
4a 3m
S. a - hemolítico
36
5a 9m
Pseudomona Aerug.
45
6a 5m
Estafilococo Aureus
64
6a 6m
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